ECLI:NL:CRVB:2013:1050, Centrale Raad van Beroep, 17-07-2013, 10-5519 AWBZ

OVERWEGINGEN

De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Betrokkene heeft diverse psychiatrische en lichamelijke aandoeningen als gevolg waarvan hij lichamelijke en psychische beperkingen ondervindt.

Op 24 oktober 2008 heeft hij bij CIZ een indicatie voor zorg als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aangevraagd. Hij heeft verzocht om persoonlijke verzorging (PV), ondersteunende begeleiding (OB), activerende begeleiding (AB) en behandeling voor een periode van meer dan een jaar. In de aanvraag heeft betrokkene specifiek melding gemaakt van problemen die hij ondervindt op seksueel gebied. Hij heeft gesteld dat hij als gevolg van zijn beperkingen niet in staat is zelfstandig te voorzien in zijn behoefte aan liefde, intimiteit en seks. Betrokkene heeft met de aanvraag een folder van de organisatie FleksZorg meegestuurd. Blijkens de folder houdt deze organisatie zich bezig met het verlenen van seksuele diensten aan mensen met een lichamelijke en/of geestelijke beperking.

Bij besluit van 15 december 2008 heeft CIZ betrokkene voor de periode van 8 december 2008 tot en met 24 oktober 2011 geïndiceerd voor de zorgfuncties OB-algemeen, klasse 1, en OB-dagprogramma, klasse 4. CIZ heeft de aanvraag voor PV afgewezen omdat betrokkene zelf in staat wordt geacht om de persoonlijke zorg op zich te nemen. De aanvraag voor AB is afgewezen omdat geen sprake is van stoornissen en beperkingen waarvan verwacht wordt dat door middel van een doelgerichte en methodische aanpak blijvend verbetering in functioneren kan worden bereikt. Behandeling is afgewezen omdat deze onder de Zorgverzekeringswet valt.

Betrokkene heeft tegen het besluit van 15 december 2008 bezwaar gemaakt. Daarbij is aangevoerd dat de zorgvraag onder de zorgfuncties PV en Begeleiding kan worden ondergebracht.

Naar aanleiding van het bezwaar heeft CIZ informatie ingewonnen bij de huisarts, de behandelend psychiater en de revalidatiearts van betrokkene. Uit de verkregen informatie heeft de medisch adviseur van CIZ de conclusie getrokken dat, hoezeer ook voorstelbaar is dat betrokkene graag intimiteit, seks, liefde en geborgenheid wil ervaren, een medische noodzaak voor sekszorg ontbreekt.

Bij beslissing op bezwaar van 13 juli 2009 (bestreden besluit) is het bezwaar tegen het besluit van 15 december 2008 ongegrond verklaard. CIZ heeft daarbij overwogen dat de gevraagde zorg - ondersteuning, hulp en begeleiding in de vorm van seksuele dienstverlening - naar zijn aard niet onder de AWBZ kan vallen.

In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat CIZ het standpunt dat seksuele dienstverlening naar zijn aard niet onder AWBZ-zorg valt, onvoldoende heeft gemotiveerd. Zij heeft geoordeeld dat noch uit de tekst van de AWBZ en het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), noch uit de geschiedenis van totstandkoming daarvan, is af te leiden dat dienstverlening, zoals die van FleksZorg, geheel is uitgesloten van het zorggebied van de AWBZ. De rechtbank heeft voorts overwogen dat betrokkene alleen het standpunt van CIZ met betrekking tot de PV heeft bestreden en geoordeeld dat CIZ op voldoende zorgvuldige wijze heeft onderzocht of bij betrokkene sprake is van beperkingen bij de persoonlijke verzorging. Nu van die beperkingen op grond van de voorhanden medische informatie niet is gebleken, bestaat er volgens de rechtbank geen noodzaak voor een indicatie van deze zorg. Voorts is overwogen dat het standpunt van CIZ dat er geen medische noodzaak voor seksuele dienstverlening bestaat, door betrokkene niet is weersproken door middel van een deskundigenoordeel.

CIZ heeft zich in hoger beroep gekeerd tegen de overweging in de aangevallen uitspraak dat niet is uit te sluiten dat seksuele dienstverlening een voorziening kan zijn die onder de AWBZ-zorg valt.

Betrokkene heeft zich in hoger beroep gekeerd tegen het oordeel van de rechtbank dat uitsluitend de indicatie voor de zorgfunctie PV in geschil was. Ook de functies OB en AB stonden ter beoordeling. Een motivering waarom daarvoor geen indicatie is afgegeven ontbreekt. De rechtbank heeft verzuimd te onderzoeken of betrokkene voor OB in aanmerking zou moeten komen. Daar was, in aanmerking genomen haar oordeel dat niet is uit te sluiten dat seksuele dienstverlening onder AWBZ-zorg valt, ook alle aanleiding toe.

De Raad overweegt allereerst het volgende.

De Raad stelt voorop dat tussen partijen niet (meer) in geschil is dat betrokkene niet in aanmerking komt voor een indicatie voor de zorgfuncties PV en Behandeling. Het geschil beperkt zich tot de vraag of een indicatie voor OB en/of AB gesteld had moeten worden.

Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ hebben de verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.

Volgens artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bestaat slechts aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ indien - en gedurende de periode waarvoor - het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.

Op grond van artikel 2, eerste lid, van het Bza, zoals dat ten tijde van belang luidde, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die niet kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op in het Bza nader omschreven zorg in de vorm van onder andere PV, OB, AB en Behandeling.

Artikel 2, tweede lid, van het Bza bepaalde ten tijde van belang dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde daarop, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen.

Blijkens artikel 6 van het Bza, zoals het ten tijde van belang luidde, omvat OB ondersteunende activiteiten in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.

Artikel 7 van het Bza luidde ten tijde van belang dat AB - voor zover hier van

belang - door een instelling te verlenen activerende activiteiten gericht op het omgaan met de gevolgen van een psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke handicap, waaronder voorkoming of verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap, inhoudt.

Betrokkene heeft in zijn aanvraag verzocht om een indicatie voor AWBZ-zorg opdat hij hulp zou kunnen gaan inkopen bij FleksZorg, een organisatie die tegen betaling seksuele diensten aan mensen met een beperking verleent. Daarmee is gegeven dat betrokkene door zijn hulpvraag te beperken tot seksuele dienstverlening als zodanig, niet heeft verzocht om hulp die zich kan kwalificeren als AWBZ-zorg als bedoeld in 4.2.5 en 4.2.6. De door betrokkene beoogde hulp is immers niet gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of integratie van betrokkene in de samenleving, of op het omgaan met de gevolgen van de door betrokkene ondervonden handicaps en gedragsproblemen. Nu uit het door CIZ verrichtte onderzoek blijkt dat er geen andere redenen zijn om OB of AB te indiceren en betrokkene die redenen ook niet heeft aangevoerd, is de Raad van oordeel dat terecht is geweigerd om een indicatie voor OB en/of AB te stellen. Dit betekent dat de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit terecht ongegrond heeft verklaard. Hiermee is gegeven dat de aangevallen uitspraak met verbetering van gronden dient te worden bevestigd.

Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.

BESLISSING