2. Korte omschrijving van de zaak
Op 29 augustus 2020 werd [slachtoffer] , geboren op [geboortedatum] , door haar ouders naar het ziekenhuis gebracht.
De vader verklaarde dat hij [slachtoffer] op 28 augustus 2020 twee keer had laten vallen. De eerste keer viel [slachtoffer] op de houten vloer toen vader met haar op de bank zat. Vervolgens wilde vader [slachtoffer] in de box leggen, waarbij ze niet in de box, maar uit de box viel. [slachtoffer] kwam eerst op de box terecht en viel vervolgens op de houten vloer.
Bij onderzoek in het ziekenhuis werden bij [slachtoffer] meerdere afwijkingen gevonden. Door het ziekenhuis werd een melding bij Veilig Thuis gedaan. Veilig Thuis deed aangifte bij de politie.
5. Bevindingen
Medische informatie
Zwangerschap en periode rondom geboorte
Vanaf circa 32 weken zwangerschap was bij moeder sprake van een oplopende bloeddruk. Op 7 juli 2020, bij een zwangerschapsduur van 32 weken en 3 dagen werd zij opgenomen in het Zuyderland Medisch Centrum vanwege een ernstige zwangerschaps-gerelateerde hoge bloeddruk. Ter behandeling van de zwangerschapsvergiftiging kreeg zij medicatie. Ook werd medicatie gegeven ter bevordering van de longrijping van het ongeboren kind, vanwege het risico op een vroeggeboorte. Op 14 juli 2020 mocht moeder het ziekenhuis verlaten, medicatie werd gecontinueerd. De conditie van het kind was steeds goed. Een dag later werd moeder opnieuw opgenomen.
Omdat moeder zieker werd, werd op [geboortedatum] , bij een zwangerschapsduur van 34 weken en 4 dagen besloten om een keizersnede uit te voeren. [slachtoffer] werd om 11:53 uur geboren en had een goede start met Apgar-scores van 7 en 9 na respectievelijk 1 en 5. Ze had een geboortegewicht van 1948 gram, lager dan gemiddeld bij deze zwangerschapsduur. Haar hoofdomtrek was 31 cm. Ze kreeg vitamine K na de geboorte.
Vanwege de vroeggeboorte ("prematuriteit") werd [slachtoffer] opgenomen op de zuigelingenafdeling. [slachtoffer] kreeg vitamine K na de geboorte.
Bij lichamelijk onderzoek door de kinderarts na de geboorte werden geen bijzonderheden beschreven.
[slachtoffer] deed het goed tijdens de opname, ze leerde zelf drinken en sondevoeding kon vlot worden afgebouwd. Bijzonderheden werden niet gemeld.
Op 23 juli 2020 werd bloedonderzoek gedaan bij [slachtoffer] in het kader van de vroeggeboorte en de zwangerschapsvergiftiging bij moeder. Dit was zonder afwijkingen.
Op 1 augustus 2020, [slachtoffer] was toen 10 dagen oud, deed [slachtoffer] het klinisch goed, was ze goed gegroeid (2040 gram), en oud genoeg om naar huis te mogen. Bij lichamelijk onderzoek voor ontslag werden geen bijzonderheden genoteerd. [slachtoffer] kreeg kunstvoeding en vitamine D.
5.1.2 Periode na ontslag uit het ziekenhuis op 1 augustus 2020 tot 29 augustus 2020
Op 3 augustus 2020 schreef de verloskundige in haar verslag dat [slachtoffer] het "super" deed. Ze had zojuist de gehoortest gehad.
Andere medische gegevens betreffende deze periode werden niet ontvangen. In de anamneses uit de medische gegevens van de ziekenhuizen bleken geen bijzonderheden in deze periode.
6. Interpretatie bevindingen
Hierna volgt een samenvatting van de bevindingen en vervolgens een toelichting
van de afzonderlijke en gecombineerde bevindingen.
De zwangerschap werd gecompliceerd door een zwangerschapsvergiftiging (hoge bloeddruk) bij moeder in het laatste trimester van de zwangerschap. Bijzonderheden ten aanzien van het ongeboren kind werden niet beschreven. [slachtoffer] werd te vroeg, prematuur, geboren, bij 34 weken en 4 dagen. Een normale zwangerschapsduur ligt tussen de 37 en 42 weken.
Behalve een laag normaal geboortegewicht, wat een gevolg zou kunnen zijn van de zwangerschapsvergiftiging bij moeder en daardoor niet optimaal functioneren van de moederkoek, werden bij [slachtoffer] geen bijzonderheden gemeld. De eerste 10 levensdagen lag [slachtoffer] opgenomen in het ziekenhuis, ook daar was het beloop zonder bijzondere problemen, gezien de prematuriteit.
Op 29 augustus 2020, [slachtoffer] was toen ruim 1 maand oud, was sprake van braken na elke voeding, veel huilen en veel slapen/ suffer zijn dan normaal. De kinderarts beschreef bij onderzoek een erg geprikkeld kind.
Aanvankelijk vielen behalve een blauwe plek en een verdikking op het jukbeen/ hoofdje geen bijzonderheden op. Vanaf 29 augustus 2020 in de vroege ochtend zou [slachtoffer] , zoals eerder beschreven, ander gedrag hebben vertoond.
In de medische gegevens van het MUMC werd tijdens de opname in een anamnese beschreven dat [slachtoffer] in de avond voor het eerst gebraakt zou hebben.
Bij onderzoek op en na 29 augustus 2020 in het ziekenhuis werden een subgaleale bloeding, een onderhuidse bloeduitstorting op de linkerwang, meerdere schedelbreuken, bloed onder het harde hersenvlies ("subdurale bloedingen"), bloed onder het spinnenwebvlies ("subarachnodale bloeding") en afwijkingen aan het hersenweefsel vastgesteld.
Radiologisch onderzoek toonde geen aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen van de botten of een stofwisselingsziekte.
De uiteindelijke gemelde toedracht was dat vader, nadat [slachtoffer] zelf haar hoofd zou hebben gestoten aan de spijlen van de box, [slachtoffer] liet vallen toen hij met haar op de bank zat. De hoogte van de zitting van de bank was 43 cm, de hoogte van de armleuning van de bank 68 cm.
Nadat ze vanuit de armen van vader, die op de bank zat, op de grond was gevallen, met haar hoofd op de houten vloer, pakte vader haar op. Toen ze weer rustig was liet hij haar bij de box nogmaals vallen. Vader had haar in zijn linkerarm, de hoogte vanaf deze arm tot de grond zou circa 130 cm bedragen. [slachtoffer] viel half met haar hoofd op de rand van de box, en daarna op de grond. De boxrand was circa 85,5 cm hoog.
Hersenfunctiestoornissen en hersenbeschadiging
In de vroege ochtend van 29 augustus 2020 begon [slachtoffer] al haar voedingen uit te spugen, huilde ze meer dan gebruikelijk en sliep ze meer/ was ze suffer dan voorheen. In een medische anamnese (MUMC) werd genoemd dat [slachtoffer] in de avond van 28 augustus 2020 voor het eerst braakte.
In de hersenen werd bloed bij de basale hersenkernen met doorbraak in de hersenkamers gezien. Tevens waren er uitgebreide microbloedingen en diffusierestrictie ("duidend op lokale hersenzwelling"), met name in het voorste deel van de hersenen ("frontaal") passend bij diffuus axonaal letsel. Dit is een teken van hersenbeschadiging.
In dit geval
Het aanhoudend spugen, het toegenomen huilgedrag en het meer slapen/ suffer zijn kunnen worden geduid als uitingen van hersenfunctiestoornissen. Uit de ontvangen medische gegevens blijken geen aanwijzingen voor een aangeboren of verworven ziekte van de hersenen, of een toxicologische oorzaak.
De klinische verschijnselen kunnen worden geduid als tijdelijke hersenfunctiestoornissen. Deze zijn het gevolg van een krachtsinwerking. Ook de hersenbeschadigingen zijn het gevolg van krachtsinwerking(en).
Hierbij moet sprake zijn geweest van (zeer) forse krachtsinwerking.
Bloeduitstortingen onder het harde hersenvlies (“subdurale hematomen”)
Op de CT- en MRI-scans van het hoofd werden bloedingen onder het harde hersenvlies (“subduraal”) gezien in de groeve tussen de beide grote hersenhelften en rechts op het hersenvlies dat de grote hersenen van de kleine hersenen scheidt (“tentorium”).
Ook werd bloed onder het spinnenwebvlies (“suarachonoïdaal”) links voor in het hoofd gezien.
In dit geval
Bij [slachtoffer] werden geen aanwijzingen gevonden voor een onderliggende ziekte als (bijdragende) oorzaak van de subdurale bloedingen.
Schedelbreuken
Bij [slachtoffer] werden op 29 augustus 2020 meerdere breuken in het wandbeen van de schedel, links en rechts gezien op radiologische beeldvorming van het hoofd. Links werd in het wandbeen een "winkelhaakvormige'' breuk gezien die verliep tussen de kroonnaad en de pijlnaad, en een kleine verplaatsing van de breukdelen ten opzichte van elkaar (“step off”) rechts werden in het wandbeen twee verticaal verlopende breuklijnen gezien;
In dit geval
Als de schedelbreuken afzonderlijk worden beschouwd kan niet worden uitgesloten dat (een van de breuken) het gevolg was van de bevalling. Echter, de combinatie van meerdere schedelbreuken, wijkende breukdelen en enige verplaatsing van de breukdelen ten opzichte van elkaar en daarbij een bovenliggende bloeduitstorting/zwelling maakt dat de combinatie van de schedelbreuken in combinatie met de bovenliggende zwelling niet het gevolg zijn van de geboorte.
In dit geval was tevens sprake van een subgaleale bloeding op het hoofd. Een forse krachtsinwerking (contacttrauma) op deze plaats kan hebben geleid tot de schedelbreuken en de zwelling.
Subgaleale bloeding
Op 29 augustus 2020 beschreven de kinderarts uit het MUMC een forse zwelling op het achterhoofd. Deze werd op basis van de CT-scan van het hoofd getypeerd als een subgaleale bloeding (subgaleaal hematoom).
Krachtsinwerking
Een subgaleale bloeding kan ontstaan door tractie aan de behaarde hoofdhuid of door een stomp botsende krachtsinwerking op het hoofd. Ook kan het bloed het gevolg zijn van een schedelbreuk.
Combinatie van bevindingen
Er moet sprake zijn geweest van (zeer) forse krachtsinwerking. De wat dieper gelegen letsels, zoals de diffuse axonale schade en de bloedingen in een hersenkern en hersenkamer zijn niet het gevolg van bijvoorbeeld een korte val. Als sprake is geweest van een accident betreft dit een heftig accident.
Als de bij [slachtoffer] aangetoonde letsels het gevolg zouden kunnen zijn van een val op de boxrand en daarna op de grond dan zou een dergelijke casus zeer zeldzaam zijn en is deze niet beschreven in de medisch wetenschappelijke literatuur.
7. Beantwoording vraagstelling
6)
De combinatie van de aangetoonde letsels is niet het gevolg van de val van de bank.
Het accident zou dan de val uit de armen van vader op de boxrand en vervolgens op de grond zijn. Als bij [slachtoffer] aangetoonde letsels, zoals de dieper in de hersenen gelegen bloedingen en de diffuse axonale schade, hier het gevolg van zouden kunnen zijn dan zijn dergelijke casus zeer zeldzaam en niet beschreven in de medische wetenschappelijke literatuur.
5. Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 4, van het Wetboek van Strafvordering, te weten een rapport, opgemaakt door [arts 2] , kinderarts, forensisch arts minderjarigen, als deskundige verbonden aan het Nederlands Forensisch Instituut, kenmerknummer 2020.09.01.104(003), d.d. 25 juni 2024, voor zover inhoudende:
Op 29 april 2022 rapporteerde ik in deze zaak. Op 27 mei 2024 ontving ik via de FrontDesk van het NFI een e-mailbericht van FO en medisch secretaris mevr. E. Hurkmans van het Openbaar Ministerie AP Limburg. Hierin werd ik verzocht om voor 1 juli 2024 ten behoeve van de inhoudelijke behandeling van de zaak in hoger beroep, antwoord te geven op de aanvullende vragen.
Zoals ook als antwoord bij vraag 1 (en in hoofdstuk 5 en 6) van de eerdere rapportage beschreven, werden de volgende letsels in het hoofd geconstateerd:
- Meerdere schedelbreuken in het wandbeen links en rechts.
- Subgaleaal hematoom.
- Bloedingen in het hoofd: bloedingen onder het harde hersenvlies
(“subduraal”), bloedingen onder het zachte hersenvlies
(“subarachnoïdaal”), microbloedingen en afwijkingen in het hersenweefsel
passend bij hersenweefselbeschadiging.
Zoals beschreven in paragraaf 6.3 ontstaat een schedelbreuk door compressie, direct inwerkend stompe krachtsinwerking of een combinatie daarvan. Een schedelbreuk ontstaat dus niet indien sprake is van alleen acceleratie/deceleratie “schudden”, zonder contacttrauma.
Ook het subgaleaal hematoom is, zoals beschreven in paragraaf 6.4 het gevolg van een stomp botsende krachtsinwerking. In dit specifieke geval kan het een gevolg (verwikkeling) zijn van de schedelbreuk, nl. door uittreden van vocht via de breuk van binnen naar buiten de schedel.
De bloedingen in het hoofd kunnen, zoals beschreven in paragraaf 6.2 en 6.3 zowel het gevolg zijn van repeterend acceleratie-deceleratie trauma, als een contacttrauma of een combinatie van beiden.
7. Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 4, van het Wetboek van Strafvordering, te weten een rapport, opgemaakt door [arts 2] , kinderarts, forensisch arts minderjarigen, als deskundige verbonden aan het Nederlands Forensisch Instituut, kenmerknummer 2020.09.01.104(004), d.d. 23 januari 2025,, voor zover inhoudende -:
Op 12 november 2024 ontving ik via de FrontDesk van het NFI een e-mail van het kabinet van de raadsheer-commissaris met daarin het verzoek om aanvullende vragen te beantwoorden betreffende specifieke hypothesen.
Beantwoording vragen
" Vraagstelling : Wat is de waarschijnlijkheid van de geconstateerde letsels en/of afwijkingen (in het hoofd) onder de volgende hypothesen?
Hypothese 1:
H1a: Val vanuit armen/handen van een volwassene die op de bank zat.
H1b: Val vanuit armen/handen van een volwassene over een afstand van circa 45
cm (130 - 85,5 cm,) met het hoofd op de boxrand en vervolgens een val over een
afstand van circa 85,5 cm tot op de houten vloer.
H1c: Een combinatie van bovengenoemde krachtsinwerkingen.
Hypothese 2:
H2a: Alleen met kracht schudden van het kind.
H2b: Met kracht het hoofd van het kind tegen een object aan bewegen ('slaan/duiten/gooien).
H2c: Een combinatie van bovengenoemde krachtsinwerkingen.
De bevindingen zullen eerst worden beschouwd onder de losse hypothesen H1a, H1b, H1c, H2a, H2b en H2c. Vervolgens zullen de bevindingen worden beschouwd onder te vormen hypotheseparen."
Recapitulerend werden bij [slachtoffer] de volgende afwijkingen vastgesteld:
In het hoofd:
Ten aanzien van de afwijkingen in het hoofd onder de losse hypothesen, afkomstig vanuit de aangeleverde scenario's, concludeer ik het volgende:
•H1a: Val vanuit armen/handen van een volwassene die op de bank zat.
Zoals ik ook vermelde bij de beantwoording van vraag 6 (002): "De combinatie van de aangetoonde letsels is niet het gevolg van de val van de bank." Ik acht de krachtsinwerking als gevolg van deze val daarvoor te gering.
U vroeg expliciet naar de afwijkingen in en aan het hoofd, hiervoor geldt bovenstaande. Daarom sluit ik de bevindingen onder deze hypothese uit en neem ik deze hypothese niet mee in de vorming van hypotheseparen.
• H1b: Val vanuit armen/handen van een volwassene over een afstand van circa 45 cm (130 - 85,5 cm,) met het hoofd op de boxrand en vervolgens een val over een afstand van circa 85,5 cm tot op de houten vloer.
Dit scenario bevat twee vallen van geringe hoogte. Hierover schreef ik eerder als antwoord op vraag 6 (002):" Het accident zou dan de val uit de armen van vader op de boxrand en vervolgens op de grond zijn. Als de bij [slachtoffer] aangetoonde letsels, zoals de dieper in de hersenen gelegen bloedingen en de diffuse axonale schade, hier het gevolg van zouden kunnen zijn dan zijn dergelijke casus zeer zeldzaam en niet beschreven in de medisch wetenschappelijke literatuur."
Het type en de mate van krachtsinwerkingen die hier worden beschreven (twee keer een val van lage hoogte) acht ik van een ander type en aanzienlijk geringer dan wat bekend is vanuit de literatuur over het type en de mate van krachtsinwerkingen die leiden tot DAI.
•H1c: Een combinatie van bovengenoemde krachtsinwerkingen.
Gelet op het antwoord m.b.t. de afwijkingen onder hypothese H1a en de aanvullende opmerking blijven de bevindingen onder deze hypothese dus ook buiten beschouwing.
•H2a: Alleen met kracht schudden van het kind.
Zoals ook vermeld op pagina 28 (002) moet er, gelet op de aanwezigheid van meerdere schedelbreuken en een subgaleale bloeding sprake zijn geweest van forse krachtsinwerking op het hoofd met impact, een stomp botsende krachtsinwerking. Bij alleen met kracht schudden (acceleratie-deceleratie) ontstaan geen schedelbreuken of een subgaleale bloeding. Wat betreft de subgaleale bloeding zou deze nog kunnen ontstaan bij schudden waarbij het kind aan de haren wordt vastgehouden, dit geldt niet voor de schedelbreuken.
•H2b: Met kracht het hoofd van het kind tegen een object aan bewegen ('slaan/duwen/gooien’).
De geconstateerde afwijkingen in en aan het hoofd kunnen allen het gevolg zijn van het met kracht het hoofd van het kind tegen een object aan bewegen (gooien, zwiepen/zwaaien of slaan van het kind tegen een object). Hierbij merk ik op dat het mechanisme dat leidt tot uitgebreide hersenweefselbeschadigingen (afscheuring van de hersenzenuwuitlopers, DAI) bestaat uit zogenaamde 'shearing forces' die ontstaan bij acceleratie/deceleratie/of rotatiekrachten op de hersenen. Wanneer een kind met forse kracht naar een object wordt bewogen en daar tegenaan komt, zouden deze krachten kunnen optreden omdat het hoofd plots tot stilstand komt waarbij de schedelinhoud nog voortbeweegt. Bij duwen tegen het hoofd, of slaan met een lichaamsdeel of voorwerp tegen het hoofd valt dit niet te verwachten.
•H2c: Een combinatie van bovengenoemde krachtsinwerkingen.
De combinatie van bevindingen in het hoofd kan passen bij een combinatie van de krachtsinwerkingen zoals genoemd H2a en H2b. Gelet op de antwoorden hiervoor moet tenminste sprake zijn geweest van een krachtsinwerking met directe impact (gelet op de schedelbreuken) en moet er sprake zijn geweest van acceleratie/deceleratie/rotatiekrachten op het hoofd (gelet op de DAI). In de literatuur is DAI (zoals ook beschreven onder H1b) niet beschreven na vallen van lage hoogte. De subdurale (en ook de subarachnoïdale) bloedingen kunnen zowel het gevolg zijn van "heftig repeterend acceleratie-deceleratie trauma (zoals bij een schudincident) of bij forse impact (botsend geweld op of tegen het hoofd), of bij de combinatie van beide", zoals ook beschreven in rapport (002), pagina 22.
Op grond van bovenstaande kom ik tot de vorming van het volgende hypothesepaar en de beantwoording van de volgende vraagstelling:
"Vraagstelling: Wat is de waarschijnlijkheid van de geconstateerde letsels en/of
afwijkingen (in het hoofd) onder de volgende hypothesen?
•H1b: Val vanuit armen/handen van een volwassene over een afstand van circa 45 cm (130 - 85,5 cm,) met het hoofd op de boxrand en vervolgens een val over een afstand van circa 85,5 cm tot op de houten vloer.
•H2c: Een combinatie van bovengenoemde krachtsinwerkingen [zoals beschreven en nader toegelicht onder H2a en H2b].
Ik acht de combinatie van bevindingen in het hoofd veel waarschijnlijker onder de hypothese H2c dan onder de hypothese H1b.