ECLI:NL:HR:2026:461

1. Procesverloop

2. Uitgangspunten en feiten

Betrokkene lijdt aan een schizofreniespectrumstoornis of andere psychotische stoornis. Hij verblijft sinds 2008 onafgebroken op verschillende afdelingen voor langdurige zorg. Door zijn stoornis is voor betrokkene een beschermde woonomgeving noodzakelijk.

Op 7 oktober 2024 heeft de rechtbank Midden-Nederland ten aanzien van betrokkene een zorgmachtiging verleend voor de duur van zes maanden voor diverse vormen van verplichte zorg, waaronder het toedienen van medicatie. De rechtbank heeft in haar uitspraak onder meer overwogen:

“3.2 De laatste zorgmachtiging liep af op 17 februari 2024. Sindsdien verblijft [betrokkene] vrijwillig in [de instelling van Altrecht]. Hij leeft al sinds september 2023 in afzondering in een zogenaamde herstelkamer. Zonder lustdempende (testosteron verlagende) medicatie schijnt het niet verantwoord te zijn dat hij contact heeft met vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke begeleiders. Uit het zorgplan blijkt dat hij deze situatie, althans tot voor kort, wel prima vindt.

De behandelaars denken daar anders over; zij vinden deze beperkingen disproportioneel. Die leiden tot een uitzichtloos isolement en een gebrek aan privacy. Na een second opinion van [een psychiater] is het hun bedoeling [betrokkene] maandelijks Triptoreline in depotvorm te geven, wat hij tot voor kort niet wilde.

De rechtbank begrijpt het standpunt van de behandelaren aldus, dat [betrokkene] voornoemde medicatie nodig heeft om het ernstig nadeel af te wenden en de kwaliteit van zijn leven te verbeteren, en dat er geen alternatieven zijn. [Betrokkene] legt zich daar nu bij neer. De rechtbank heeft geen reden daar anders over te oordelen.”

De behandelend psychiater heeft op 14 oktober 2024 beslist dat zorg zal worden verleend in de vorm van het toedienen van een testosteronverlagend middel door een maandelijkse injectie (hierna: de uitvoeringsbeslissing).

Betrokkene heeft tegen de uitvoeringsbeslissing een klacht ingediend bij de GGZ Klachtencommissie Patiënten en Naasten Utrecht (hierna: de klachtencommissie). De klachtencommissie heeft de klacht bij uitspraak van 25 oktober 2024 ongegrond verklaard. Daaraan heeft de klachtencommissie onder meer het volgende ten grondslag gelegd:

“Over het ernstig nadeel

In de documentatie en in de informatiebrief wordt omschreven dat er sprake is van zowel ernstig nadeel voor klager zelf, als ernstig nadeel voor anderen.

Het nadeel voor klager bestaat o.a. uit een risico op ernstige verwaarlozing en klager roept met hinderlijk seksueel grensoverschrijdend gedrag agressie van een ander op. Het nadeel voor anderen bestaat uit een risico op ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische schade, klager roept met hinderlijk gedrag agressie van een ander op.

De klachtencommissie is, alles overziend, van mening dat het gedrag van klager een reëel risico inhoudt op ernstig nadeel voor klager zelf en voor anderen.

Over de verplichte zorg

De klachtencommissie is van mening dat verplichte zorg in de vorm van een maandelijkse injectie met het hormoon triptoreline noodzakelijk is gezien de toestand van klager. Ook is de klachtencommissie van mening dat verplichte maandelijkse injectie met het hormoon triptoreline de enige optie is.

Hiernaast is de klachtencommissie van mening dat er geen reëel alternatief voor de verplichte zorg in de vorm van een maandelijkse injectie met testosteron verlagende medicatie aanwezig is. Er mag verwacht worden dat deze behandeling doelmatig zal zijn en dat de voorgestelde medicatie de stoornis zal verbeteren waardoor het ernstig nadeel wordt afgewend en de veiligheid wordt bevorderd.

Conclusie

Alles overziend is de klachtencommissie van mening, dat er sprake is van ernstig nadeel in de zin van de Wet verplichte ggz, dat dit ernstig nadeel veroorzaakt wordt door de stoornis van klager en dat zonder gedwongen ingrijpen dit ernstige nadeel niet kan worden weggenomen.

De commissie valt op dat er zorgvuldige overwegingen zijn gemaakt door middel van het moreel beraad en second opinion door een externe gespecialiseerde deskundige, waarbij in ogenschouw genomen is dat de kwaliteit van leven voor klager centraal staat. Ook wordt de veiligheid gewaarborgd door het strikt monitoren van de verplichte behandeling op effectiviteit en de mogelijke somatische effecten die de behandeling met zich meebrengt.

De klachtencommissie concludeert dat aan de voorwaarden voor het mogen toepassen van verplichte zorg is voldaan. De verplichte zorg voldoet aan de criteria van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid. Dit betekent dat de aanzegging van 14 oktober 2024 terecht is geweest.”

Betrokkene heeft op 5 december 2024 een verzoekschrift op grond van art. 10:7 Wvggz ingediend ter verkrijging van een beslissing van de rechtbank. Hij heeft de rechtbank gevraagd om de beslissing van de klachtencommissie te vernietigen en alsnog te bepalen dat de voorgenomen behandeling van het maandelijks geven van een injectie met een testosteronverlagend middel niet wordt toegestaan.

De rechtbank heeft de klacht ongegrond verklaard. Zij heeft daaraan ten grondslag gelegd:

“3.1. De rechtbank moet beoordelen of Altrecht de vorm van verplichte zorg mag gebruiken, te weten het toedienen van medicatie in de vorm van een testosteron verlagend middel (triptoreline). Bij de beantwoording van deze vraag zijn de algemene uitgangspunten en de eisen van artikel 2:1 van de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) van toepassing. Dat betekent dat de inzet van verplichte zorg moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid. Dat wil zeggen dat het belang van de behandeling in verhouding moet staan tot de inbreuk, dat de minst ingrijpende vorm van behandeling moet worden gebruikt, die niet langer dan nodig wordt toegepast en dat die in de gegeven omstandigheden effectief moet zijn. De rechtbank is van oordeel dat de beslissing van Altrecht aan deze eisen voldoet en zal daarom de klacht ongegrond verklaren.

De rechtbank legt hierna uit waarom.

(…)

Vanaf 2008 is er sprake geweest van seksueel grensoverschrijdend gedrag. In 2022 en 2023 zijn er verschillende seksueel grensoverschrijdende incidenten geweest. De behandelaren gaan ervan uit dat dit seksueel grensoverschrijdend gedrag (indirect) voortkomt uit de stoornis. De medische verklaring die is opgesteld voor de aanvraag van de zorgmachtiging bevestigt dit. Blijkens de medische verklaring lijken de incidenten van seksueel grensoverschrijdend gedrag naar vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke medewerkers verband te houden met oordeels- en kritiekstoomissen voortvloeiend uit zijn aanhoudende psychotische overtuigingen, die gekenmerkt worden door grootheid.

Betrokkene betwist dat sprake is van seksueel grensoverschrijdend gedrag en zegt dat er één incident is geweest. De andere gebeurtenissen waren met instemming van de andere betrokken vrouwen. Ook is het gedrag volgens betrokkene cultuurbepaald. Dit laatste is voor de rechtbank niet relevant. Het gedrag is grensoverschrijdend en daarmee ontoelaatbaar. Ook is er voldoende vastlegging van verschillende incidenten en staat daarmee vast dat het niet bij één incident is gebleven.

Om herhaling van dit gedrag te voorkomen, leeft betrokkene vanaf september 2023 in afzondering. Dat wil zeggen dat hij op zijn kamer woont en alleen met één-op-één begeleiding naar buiten kan. Betrokkene neemt niet deel aan groepsactiviteiten. Betrokkene heeft naar eigen zeggen geen last van deze situatie. Zijn eigen kamer voelt als zijn thuis en dat hij niet aan groepsactiviteiten kan meedoen, ervaart hij niet als nadeel.

De rechtbank is het met Altrecht eens dat deze eenzame opsluiting niet kan voortduren. De situatie is inhumaan. Betrokkene heeft geen andere sociale interactie dan met zijn begeleiders en is ernstig beperkt in zijn doen en laten. Ook is de situatie uitzichtloos. Betrokkene kan nu niet zonder begeleiding van zijn kamer, omdat hij dan een ernstig gevaar vormt voor (kwetsbare) vrouwelijke medepatiënten en vrouwelijke medewerkers die niet op het gedrag van betrokkene berekend zijn. Zonder (medische) interventie zal deze situatie dus blijven bestaan. Dat betrokkene geen last heeft van deze situatie, maakt dit niet anders.

Betrokkene is gelet op zijn stoornis niet wilsbekwaam om op dit punt zijn mening van doorslaggevende betekenis te laten zijn. Bovendien heeft Altrecht op de voet van artikel 2:1 lid 4 Wvggz de plicht om de deelname van betrokkene aan het maatschappelijk verkeer te bevorderen. Ook in dit kader moet dus geprobeerd worden om de eenzame opsluiting te doorbreken.

Altrecht wil proberen om met testosteron verlagende medicatie betrokkene weer te laten resocialiseren. Dat is een zwaar middel, maar er zijn geen andere minder ingrijpende middelen om dit doel te bereiken. De psychose wordt behandeld met twee verschillende antipsychotica. Er is geen alternatieve behandeling waarmee de psychose effectiever kan worden behandeld. Geprobeerd is om betrokkene te plaatsen op een afdeling met alleen maar mannelijke medebewoners en medewerkers. Die plek is echter niet gevonden. Altrecht heeft vervolgens een second opinion ingewonnen en ook een moreel beraad gehouden. In de second opinion van [een psychiater] wordt het omschreven beeld van schizofrenie met de aanwezigheid van groteske grootheidswanen bevestigd, evenals het probleemgedrag in de vorm van seksueel overschrijdend gedrag in combinatie met hyperseksualiteit. In de second opinion is een medicamenteus stappenplan gegeven met mogelijkheden voor andere medicatie dan testosteron verlagende medicatie om seksueel probleemgedrag te verminderen. Dit stappenplan heeft Altrecht gevolgd, maar zonder resultaat. Uit opmerkingen en gedragingen van betrokkene bleek niet van een verminderd libido. Dit betekent dat de testosteron verlagende medicatie nog de enige mogelijkheid is om de situatie van betrokkene te doorbreken zonder dat dat gevaar voor anderen oplevert.

Het is niet met zekerheid te zeggen dat deze medicatie effectief zal zijn. Dat zal door middel van trial-and-error geprobeerd moeten worden. Dit staat er echter niet aan in de weg om de medicatie toe te dienen. De verwachting is namelijk dat de medicatie een bijzonder positief effect zal hebben op het seksueel probleemgedrag, omdat het testosteronniveau tot prepuberale waarden daalt. Mocht de medicatie onverhoopt toch niet of onvoldoende effectief blijkt te zijn, dan stopt Altrecht met de toediening ervan. De medicatie is bovendien omkeerbaar en het normale hormoonniveau zal zich herstellen als de medicatie niet meer wordt toegediend. Dat betrokkene naast de medicatie geen psychotherapie krijgt, leidt niet tot een ander oordeel. Vanwege zijn stoornis zal psychotherapie namelijk niet effectief zijn.”

3. Beoordeling van het middel in het voorwaardelijke incidentele beroep

Het incidentele cassatieberoep is ingesteld onder de voorwaarde van het slagen van het principale cassatieberoep. Hierna onder 4 zal blijken dat deze voorwaarde niet is vervuld. De Hoge Raad ziet aanleiding over het voorwaardelijke incidentele beroep ten overvloede het volgende te overwegen.

Het middel betoogt dat betrokkene in deze procedure in feite bezwaren richt tegen de reeds onherroepelijk verleende zorgmachtiging en dat de systematiek van de Wvggz daaraan in de weg staat. De rechtbank heeft miskend dat zij de ontvankelijkheid van het verzoek ambtshalve moest toetsen. De beschikking is daarom in ieder geval onbegrijpelijk of ontoereikend gemotiveerd, aldus het middel.

Art. 10:3 Wvggz bevat een limitatieve opsomming van de gronden waarop in het kader van de klachtprocedure zoals geregeld in hoofdstuk 10 van de Wvggz kan worden geklaagd. Indien de klacht geen betrekking heeft op de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van een of meer van de in art. 10:3 Wvggz genoemde bepalingen, kan de betrokkene geen gebruik maken van die klachtprocedure. Volgens art. 10:6 lid 2 Wvggz verklaart de klachtencommissie een klacht niet-ontvankelijk indien deze betrekking heeft op de inhoud van de crisismaatregel, machtiging tot voortzetting van de crisismaatregel of zorgmachtiging als zodanig. Op grond van art. 10:10 lid 1, onder b, Wvggz kan ook de rechter een verzoek ter verkrijging van een beslissing over de klacht niet-ontvankelijk verklaren. De rechter dient ambtshalve te beoordelen of de bijzondere rechtsgang van art. 10:7 Wvggz voor de betrokkene openstaat.

In dit geval is een zorgmachtiging verleend voor diverse vormen van verplichte zorg, waaronder het toedienen van medicatie. De zorgverantwoordelijke heeft op basis van deze machtiging beslist dat zorg zal worden verleend in de vorm van het toedienen van een testosteronverlagend middel door een maandelijkse injectie. Dat is een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg zoals bedoeld in art. 8:9 Wvggz, tegen welke beslissing op grond van art. 10:3 Wvggz kan worden geklaagd. De rechtbank heeft de klacht van betrokkene opgevat als een klacht over de uitvoeringsbeslissing (zie rov. 3.1, hiervoor aangehaald in 2.6) en niet over de zorgmachtiging als zodanig. Dit berust op een beoordeling van feitelijke aard en is niet onbegrijpelijk.

4. Beoordeling van het middel in het principale beroep

Onderdeel 1a van het middel voert aan dat de rechtbank heeft miskend dat de Wvggz geen specifieke wettelijke grondslag biedt voor het tijdelijk of voor langere tijd toedienen van libidoremmende middelen om stoornisgerelateerd seksueel grensoverschrijdend gedrag te voorkomen, en dat met het toepassen daarvan als verplichte zorg behoedzaam dient te worden omgegaan vanwege inbreuk op onder meer de onaantastbaarheid van het lichaam (art. 3, 5 en 8 EVRM; art. 11 en 15 Gw). Net als bij het toedienen van anticonceptiemiddelen (HR 9 december 2022, ECLI:NL:HR:2022:1850) kan gelet op het ingrijpend karakter van deze maatregel als vorm van verplichte zorg als bedoeld in art. 3:2 lid 2 onder a Wvggz een zorgmachtiging slechts een (mogelijke) grondslag voor gedwongen toepassing daarvan bieden als de zorgmachtiging daarin uitdrukkelijk voorziet en sprake is van ernstig nadeel bestaande in het aanzienlijk risico op een ernstig lichamelijk letsel, ernstig psychische, materiële of immateriële schade dan wel ernstig verstoorde ontwikkeling van een ander dan betrokkene, aldus het onderdeel.

Het middel betoogt in de onderdelen 1c en 1d voorts onder meer dat onbegrijpelijk is dat de rechtbank het verblijf van betrokkene op zijn eigen kamer en daarbuiten onder begeleiding heeft gekwalificeerd als ‘eenzame opsluiting’ die ‘inhumaan’ en ‘uitzichtloos’ is, en niet als langdurig (intensief) toezicht en dat de rechtbank ten onrechte niet (kenbaar) mede in aanmerking heeft genomen dat deze vorm van langdurig toezicht het (ernstig) gevaar voor anderen voorkomt. Daardoor is zonder nadere motivering onbegrijpelijk waarom de rechtbank deze afzondering en begeleiding niet heeft aangemerkt als de minst ingrijpende vorm van behandeling die in dit geval effectief is, aldus het middel.

Deze klachten zijn tevergeefs voorgesteld. Het toedienen van een testosteronverlagend middel om seksueel grensoverschrijdend gedrag als gevolg van een psychische stoornis te voorkomen, kan, afhankelijk van de omstandigheden van het geval, een in het licht van art. 8 EVRM gerechtvaardigde maatregel vormen ter bescherming van de veiligheid van anderen en ter bescherming van de betrokkene zelf tegen ernstig nadeel als gevolg van zijn stoornis. De Wvggz biedt voor het toedienen van deze medicatie in het kader van medische behandeling een wettelijke grondslag. Het binnen dit kader gerechtvaardigd toedienen van testosteronverlagende medicatie vormt dan ook geen inbreuk op de door art. 8 EVRM beschermde rechten van betrokkene. Voor het verplicht toedienen van dergelijke medicatie gelden de eisen van terughoudendheid die bij verplichte medicatie steeds in acht moeten worden genomen. Daarbij moeten ook alle effecten van de medicatie in de beschouwing worden betrokken.

De rechtbank heeft tot uitgangspunt genomen dat in de zorgmachtiging het toedienen van testosteronverlagende medicatie als vorm van verplichte zorg is toegewezen en dat de inzet van verplichte zorg moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid. Zij heeft overwogen dat de uitzichtloze situatie dat betrokkene op zijn kamer woont en alleen met één-op-één begeleiding naar buiten kan, neerkomt op eenzame opsluiting die inhumaan is en niet kan voortduren. Daarbij heeft zij zich verenigd met het oordeel van de geneesheer-directeur van Altrecht, die tijdens de mondelinge behandeling onder meer heeft opgemerkt:

“Wij vinden een eenzame opsluiting uitzichtloos. Als we dit niet doen, zal het zo blijven. Als wij meneer niet behandelen met dit middel, zijn we hem langdurig eenzaam aan het opsluiten. Ik snap de bezwaren. Er is eerst een moreel beraad geweest, het is namelijk een ingrijpende behandeling. We hebben uitvoerig verschillende gezichtspunten bij elkaar gebracht. Toen is toch besloten om met deze medicatie te beginnen. Er is een second opinion geweest, waarin we andere middelen hebben gebruikt, deze bleken niet te werken. Toen bleef dit over en is de zorgmachtiging aangevraagd, waarbij een rechter dit heeft toegezegd. Een multidisciplinair team van de klachtencommissie heeft met een onafhankelijke psychiater ook naar de zaak gekeken. Zij vonden deze interventie passend.”

De rechtbank heeft overwogen dat betrokkene geen andere sociale interactie heeft dan met zijn begeleiders en ernstig beperkt is in zijn doen en laten, en dat betrokkene nu niet zonder begeleiding van zijn kamer kan, omdat hij dan een ernstig gevaar vormt voor anderen. Dat de rechtbank deze situatie, in navolging van de geneesheer-directeur als ‘eenzame opsluiting’ heeft gekwalificeerd, betekent dus niet dat zij heeft miskend dat betrokkene wel enig contact met anderen kan hebben. Dat de rechtbank de situatie van betrokkene ‘inhumaan’ heeft genoemd, benadrukt dat zij deze zeer beperkte contacten als alternatief voor medicatie in de omstandigheden van dit geval onaanvaardbaar vindt, zonder dat daarin een verwijzing naar art. 3 EVRM kan worden gelezen. Verder heeft de rechtbank onderkend dat betrokkene zelf zegt dat hij geen last heeft van de situatie, maar heeft zij dat niet tot een ander oordeel laten leiden op de – in cassatie niet bestreden – grond dat betrokkene, gelet op zijn stoornis, op dit punt niet wilsbekwaam is.

De rechtbank heeft vastgesteld dat het toedienen van testosteronverlagende medicatie medisch noodzakelijk is om de uitzichtloze situatie van betrokkene te doorbreken zonder dat daarbij gevaar voor anderen ontstaat. Zij heeft in haar beschouwing betrokken dat Altrecht een second opinion van een psychiater heeft ingewonnen, dat een daarin gegeven medicamenteus stappenplan met mogelijkheden voor andere medicatie zonder resultaat is doorlopen, alsmede dat een moreel beraad is gehouden. De rechtbank heeft, gelet hierop, geconcludeerd dat testosteronverlagende medicatie mogelijk niet zal werken, maar dat deze de enige mogelijkheid is, terwijl het effect van de medicatie zal verdwijnen als de toediening wordt beëindigd.

Door aldus te overwegen en te oordelen heeft de rechtbank geen blijk gegeven van een onjuiste rechtsopvatting en heeft zij haar beslissing voldoende gemotiveerd, ook in het licht van de in het middel genoemde bepalingen (zie hiervoor in 4.1).

Ook de overige klachten van het middel kunnen niet tot cassatie leiden. De Hoge Raad hoeft niet te motiveren waarom hij tot dit oordeel is gekomen. Bij de beoordeling van deze klachten is het namelijk niet nodig om antwoord te geven op vragen die van belang zijn voor de eenheid of de ontwikkeling van het recht (zie art. 81 lid 1 RO).

5. Beslissing

De Hoge Raad verwerpt het principale beroep.