2. Bespreking van het cassatiemiddel
Het middel bevat twee onderdelen.
Onderdeel 1 (“Gedwongen zorg zonder geldige titel”)
Samenvatting van de klachten
Onderdeel 1 is gericht tegen het oordeel in rov. 5.6 “dat er geen sprake is geweest van een situatie waarin betrokkene in de periode van 13 augustus 2021 tot 28 december 2021 gedwongen opgenomen is geweest in een accommodatie op grond van de Wvggz terwijl daar geen geldige titel meer voor was”. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat betrokkene in de instelling van de zorgaanbieder heeft verbleven op basis van de verleende Wlz-indicatie (een beschermd wonen plek) en niet langer op grond van een verplichte opname in een accommodatie ingevolge de Wvggz. Het onderdeel klaagt dat hiermee het recht is geschonden, met name de artikelen 3:1 en 8:7 Wvggz, art. 5 lid 1, onder e, EVRM en art. 14 lid 1, onder b, van het VN Gehandicaptenverdrag, althans dat de beslissing onvoldoende (begrijpelijk) is gemotiveerd omdat zonder nadere motivering niet valt in te zien hoe een Wlz-indicatie op gelijke voet met art. 3:1 Wvggz kan worden gesteld en hoe daarmee aan de waarborgen in onder meer art. 8:7 leden 2 en 3 Wvggz kan zijn voldaan. De klacht wordt als volgt toegelicht:
(i) Overschrijding van de door de rechter toegestane duur van een vorm van verplichte zorg binnen een lopende zorgmachtiging is niet geregeld. Het lijkt “op de situatie waarin een zorgmachtiging afloopt en voor de continuering van verplichte zorg om een nieuwe zorgmachtiging moet worden verzocht”. (zie onder het kopje “Nawerking aflopende zorgmachtiging”)
(ii) De toegestane maximale duur voor ‘opname in een accommodatie’ verliep op 13 augustus 2021. Betrokkene heeft deze vorm van verplichte zorg ook daarna moeten ondergaan. Dat blijkt uit de beslissing van de geneesheer-directeur van 26 augustus 2021. Indien art. 6:6 lid 2 Wvggz ook in deze situatie van toepassing is, had voordien een nieuw verzoek om een zorgmachtiging (met ‘opname in een accommodatie’ als vorm van verplichte zorg) moeten worden ingediend of had om wijziging van de zorgmachtiging van 2 maart 2021 moeten worden verzocht. Dit laatste is pas op 16 december 2021 gebeurd. Na 13 augustus 2021 heeft betrokkene dus gedurende een bepaalde periode zonder geldige grond in de accommodatie verbleven. Weliswaar had zij sinds 14 mei 2021 een Wlz-indicatie (beschermd wonen), maar deze voorziet niet in een geldige grond voor het verlenen van verplichte zorg in de zin van de Wvggz. Die zorg is in de bewuste periode wel verleend. In cassatie staat dus vast dat betrokkene in de periode van 13 augustus 2021 tot 28 december 2021 gedwongen opgenomen is geweest in een accommodatie van de zorgaanbieder, terwijl de door de rechter bepaalde duur was verstreken. Een Wlz-indicatie kan dit niet repareren, terwijl betrokkene met een gedwongen opname en verplichte zorg op basis van slechts een Wlz-indicatie in de bewuste periode ook de bescherming en de waarborgen van art. 8:7 Wvggz is onthouden. (zie onder het kopje “Aflopende machtiging voor opname in een accommodatie”)
Wlz en Wvggz
Over de Wlz en de verhouding van die wet tot de Wvggz merk ik het volgende op.
De Wlz regelt de zorg voor mensen die 24 uur per dag zorg in de nabijheid en/of permanent toezicht nodig hebben. Het gaat om intensieve zorg voor kwetsbare ouderen, mensen met een handicap en voor mensen met een psychische aandoening. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) beoordeelt of iemand in aanmerking komt voor zorg vanuit de Wlz. Met een Wlz-indicatie kunnen mensen terecht in een verpleeghuis, in een instelling voor mensen met een handicap of in een ggz-instelling. Indien de situatie thuis geschikt is om verantwoord en doelmatig zorg te krijgen, kunnen mensen er ook voor kiezen om thuis te blijven wonen met intensieve zorg.
Sinds 1 januari 2021 kunnen ggz-cliënten toegang krijgen tot de Wlz. Art. 3.1.1, aanhef en onder c, Wlz luidt met ingang van die datum als volgt (onderstreping toegevoegd):
“Het op grond van deze wet verzekerde pakket omvat de volgende vormen van zorg:
(…)
c. behandeling, die noodzakelijk is in verband met de aandoening, beperking, stoornis of handicap van de verzekerde, omvattende:
1°. geneeskundige zorg van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard, en
2°. geneeskundige zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters plegen te bieden in verband met de psychische stoornis van de verzekerde.”
In de wetsgeschiedenis is daarover onder meer het volgende vermeld:
“1. Inleiding
Door de grondslag psychische stoornis toe te voegen aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wet langdurige zorg (Wlz) kunnen mensen met een psychische stoornis in meer gevallen dan nu een beroep doen op zorg vanuit de Wlz. (…)
Het wetsvoorstel heeft tot doel om cliënten met een psychische stoornis, al dan niet in combinatie met een andere aandoening, beperking of handicap, en bij wie sprake is van een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, op zorginhoudelijke gronden toegang te geven tot de Wet langdurige zorg (Wlz). Het gaat om cliënten die een gelijksoortige zorgbehoefte hebben als andere cliënten die toegang krijgen tot de Wlz.
3. Om welke cliënten gaat het?
De doelgroep van dit wetsvoorstel betreft mensen met een psychische stoornis al dan niet in combinatie met een andere aandoening of beperking (bijvoorbeeld een somatische aandoening of een verstandelijke beperking). (…) Als gevolg van hun psychische stoornis hebben deze mensen op veel levensdomeinen onvoldoende of geen regie, hebben in hun dagelijks functioneren onvoldoende of geen probleemoplossend vermogen en/of kunnen niet op relevante momenten hun hulpvraag stellen. (…)
4. Indicatiestelling
Toetsing aan de zorginhoudelijke toegangscriteria voor de Wlz
Dit wetsvoorstel heeft tot doel om een cliënt recht op zorg op grond van de Wlz te geven indien hij voldoet aan de zorginhoudelijke toegangscriteria van de Wlz. Door het toevoegen van de grondslag «psychische stoornis» aan de zorginhoudelijke toegangscriteria kan voortaan bij de indicatiestelling gekeken worden naar het totaalbeeld van de beperkingen en de ernst en blijvendheid van de zorgbehoefte die daaruit voorkomt.
(…)
De regering houdt, ook voor cliënten met een psychische stoornis, vast aan het begrip blijvendheid zoals dit nu in de Wlz geldt. Reden hiervoor is onder andere dat voor cliënten met een psychische stoornis het behoud van aansluiting bij de op participatie gerichte maatschappij van groot belang wordt geacht. Mensen die zorg en/of ondersteuning vanuit het gemeentelijke domein en/of in de Zvw nodig hebben, hebben over het algemeen nog perspectief op herstel en/of participatie in de samenleving. Voor hen blijft de gemeente of de zorgverzekeraar verantwoordelijk. Deze afbakening tussen enerzijds de Wmo 2015 en de Zvw en anderzijds de Wlz biedt stabiliteit voor cliënten, omdat hiermee wordt voorkomen dat mensen uit de beoogde Wlz-doelgroep telkens in gesprek moeten over de (on)mogelijkheid om zelfstandig te kunnen participeren. Ook binnen de Wlz is echter aandacht voor sociale participatie of ontwikkeling. Een cliënt kan namelijk binnen zijn beperking wel degelijk een ontwikkeling doormaken of sociaal participeren. Het zit hem dan in zaken als het weer contact hebben met familie, het oppakken van een activiteit of het deelnemen aan zinvolle dagbesteding. (…)”
(…)
6. Het verzekerde pakket
Verzekerden hebben op grond van de Wlz recht op een samenhangend aanbod van zorg in combinatie met verblijf. Het integrale pakket aan zorg omvat verschillende zorgvormen waaronder onder andere persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling. Openstelling van de Wlz voor mensen met een psychische stoornis betekent dat dit verzekerde pakket ook voor hen gaat gelden. Van welke zorg een cliënt uiteindelijk gebruik gaat maken, hangt af van zijn individuele mogelijkheden, wensen en behoeften. Afspraken hierover worden vastgelegd in het zorgplan tussen de cliënt en de zorgaanbieder.”
Over het verband tussen de (op dat moment nog te wijzigen) Wlz en de Wvggz bevat de memorie van toelichting slechts een enkele passage:
“11. Consultatie en adviezen
(…)
7. Wet zorg en dwang & Wet verplichte GGZ
Verder hebben de VGN, ACTIZ en enkele particulieren aangegeven dat er knelpunten zouden kunnen ontstaan als cliënten met een psychische stoornis toegang krijgen tot de Wlz in het kader van de Wet zorg en dwang (Wzd) en Wet verplichte GGZ (Wvggz). De VGN stelt bijvoorbeeld dat de Wet zorg en dwang aanpassing behoeft, zodat ook cliënten met een psychische grondslag onder de Wet zorg en dwang vallen. Dit wetsvoorstel bewerkstelligt slechts de toegang voor cliënten met een psychische stoornis tot de Wlz per 1 januari 2021. De Wzd en de Wvggz gaan over de procedure die gevolgd moet worden in het uiterste geval dat iemand gedwongen zorg nodig heeft. Daarbij is bewust gekozen voor twee wetten voor verschillende doelgroepen, de Wvggz voor mensen met een ernstige psychische stoornis en de Wzd voor mensen met een verstandelijke beperking of psychogeriatrische aandoening. De Wzd en de Wvggz gaan niet over de financiering van de zorg. De financiering van de zorg die op grond van deze wetten wordt geleverd volgt uit de lz, de Zvw en de Wmo 2015. Per persoon kan verschillen hoe de zorg uit de Wzd of de Wvggz wordt gefinancierd”.
In cassatie is aan de orde de vraag of juist is het oordeel van de rechtbank dat betrokkene vanaf 14 mei 2021, en in elk geval gedurende de periode waarop de klacht betrekking heeft (13 augustus 2021 tot 28 december 2021) in de instelling van de zorgaanbieder aan de [a-straat] heeft verbleven op basis van de verleende Wlz-indicatie en niet langer op grond van een verplichte opname in een accommodatie ingevolge de Wvggz.
Juridische en feitelijke situatie per tijdvak
Betrokkene is vanaf 15 maart 2021 op vrijwillige basis opgenomen op de locatie [a-straat]. Deze locatie heeft sinds begin 2021 niet langer een gesloten afdeling. De kliniek is naast een opnamekliniek met een open afdeling ook een Wlz 3+ voorziening (een vorm van beschermd wonen). Vaststaat dat de locatie [a-straat] tevens een accommodatie is zoals bedoeld in art. 1:1 lid 1, aanhef en onder b, Wvggz, waar gedwongen opname op grond van de Wvggz mogelijk is.
Op 13 april 2021 heeft de zorgverantwoordelijke besloten om ter uitvoering van de zorgmachtiging aan betrokkene de volgende vormen van verplichte zorg te gaan verlenen: ‘beperken van de bewegingsvrijheid’ en ‘opnemen in een accommodatie’. Op grond van deze beslissing is betrokkene per die datum gedwongen opgenomen, op een open afdeling van de locatie [a-straat]. De viermaandentermijn uit de zorgmachtiging is toen gaan lopen.
Op 14 mei 2021 is aan betrokkene een indicatie op grond van de Wlz verleend (een Wlz-3 beschermd wonen indicatie), die gold vanaf 31 mei 2021. De rechtbank heeft geoordeeld (zie rov. 5.6) dat betrokkene vanaf 14 mei 2021, en in elk geval in de periode waarop de door betrokkene ingediende klacht betrekking heeft (13 augustus 2021 tot 28 december 2021), in de instelling van de zorgaanbieder heeft verbleven op basis van de Wlz-indicatie en niet langer op grond van een verplichte opname ingevolge de Wvggz. De vraag is of dit oordeel juist is.
Indien een ‘verzekerde’ krachtens de Wlz in een instelling verblijft en daar aanspraak heeft op verzekerde zorg, is formeel sprake van een vrijwillig verblijf. Indien gedurende het verblijf in een Wlz-instelling aan de voorwaarden voor verlening van een machtiging krachtens de Wvggz is voldaan, dan kan ten aanzien van de persoon in kwestie een dergelijke machtiging worden verleend. Een Wlz-indicatie en een Wvggz-zorgmachtiging sluiten elkaar dus niet uit. Zo kan het voorkomen dat iemand die is opgenomen in een Wlz-instelling medicatie nodig heeft in het kader van de behandeling van een psychische stoornis. Indien hij de voorgeschreven medicatie vrijwillig inneemt is er niets aan de hand. Als hij evenwel weigert om de voorgeschreven medicatie in te nemen, dan kan, indien aan alle overige voorwaarden is voldaan, de rechtbank worden verzocht om een zorgmachtiging af te geven met als verplichte vorm van zorg ‘toedienen van medicatie’. Indien in de zorgmachtiging uitsluitend deze vorm van verplichte zorg wordt opgenomen dan is strikt genomen sprake van de verplichting om medicatie in te nemen in een ambulante setting. Het verblijf in de Wlz-instelling van de persoon in kwestie is op dat moment vrijwillig. Zie in dat verband de volgende passage uit de wetsgeschiedenis:
“(…) Zo kan in de zorgmachtiging worden opgenomen dat betrokkene op een bepaalde manier moet meewerken aan een FACT-team door bijvoorbeeld onder toezicht bepaalde medicatie in te nemen. Indien betrokken dit weigert, kan – indien de zorgmachtiging daarin voorziet – tot dwangmedicatie of een korte gedwongen opname worden overgegaan.
Op grond van het bovenstaande kan bijvoorbeeld ook verplichte zorg worden verleend in een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW), waar de medewerkers van een RIBW toezicht houden op de inname van verplichte medicatie.”
In de onderhavige zaak is er een Wlz-indicatie afgegeven op het moment dat betrokkene krachtens een beslissing ex art 8:9 lid 1 Wvggz ter uitvoering van de zorgmachtiging al verplicht in een accommodatie was opgenomen. Zo het haar in de periode van 13 april 2021 tot 14 mei 2021 niet zou zijn toegestaan om af en toe naar haar eigen woning te gaan (daarover heeft de rechtbank niets vastgesteld), dan mocht dit nadien wel. Zie in dat verband rov. 5.5 van de bestreden beschikking, waarin de rechtbank overweegt dat met de verleende Wlz-indicatie wordt toegewerkt naar een plaats binnen een RIBW met 24-uurs zorg, dat betrokkene in afwachting daarvan verblijft in een eigen appartement binnen de instelling op de locatie [a-straat], en dat in weekschema’s is aangegeven op welke dagen zij naar haar eigen huis gaat (meerdere dagen per week, soms met overnachting). Namens de zorgaanbieder is tijdens de mondelinge behandeling aangevoerd dat het sinds de Wlz-indicatie niet langer noodzakelijk is geweest om de verplichte zorg in de vorm van ‘opnemen in een accommodatie’ in te zetten en dat betrokkene vanaf dat moment op basis van de Wlz-indicatie in een beschermd wonen omgeving heeft verbleven. De rechtbank heeft dit standpunt overgenomen.
Ik acht dit oordeel in het licht van hetgeen de rechtbank in rov. 5.5 heeft overwogen niet onjuist en evenmin onbegrijpelijk. Ik herinner eraan dat ook de advocaat van betrokkene tijdens de mondelinge behandeling heeft verklaard dat men zou kunnen zeggen dat de plaatsing van betrokkene sinds 14 mei 2021 in het kader van de Wlz meebrengt “dat er geen sprake is van een opname in een accommodatie op grond van de Wvggz” (zie 1.13). Er was, in mijn eigen woorden, sprake van een gemengd regime: verblijf in de accommodatie op grond van de Wlz en beperken van bewegingsvrijheid ingevolge de Wvggz. Dit gemengde regime is strikt genomen pas ingegaan op 31 mei 2021, de datum waarop de indicatie van kracht werd. Over die precieze datum heeft betrokkene niet geklaagd. Betrokkene heeft evenmin geklaagd over het toepassen van de verplichte zorgvorm ‘beperken van bewegingsvrijheid’.
Betrokkene heeft wél geklaagd over de opname in de instelling (in de veronderstelling dat de overplaatsing naar een beschermde woonvorm was gebaseerd op de zorgmachtiging van 2 maart 2021 en dus op de Wvggz) en tegen het – m.i. daarmee direct samenhangende – besluit dat zij niet meer thuis mag wonen. Haar grootse bezorgdheid was klaarblijkelijk het beëindigen van de huur van haar woning (zie het citaat weergegeven in 1.6), die het gevolg lijkt te zijn van de Wlz-indicatie en dus van de overplaatsing naar een beschermde woonvorm op grond van de Wlz. Het beroep tegen de beslissing van de klachtencommissie dat zij niet meer thuis kan wonen is bij gebrek aan grondslag in de Wvggz daarom mijns inziens terecht niet-ontvankelijk verklaard (zie rov. 5.3). Daarover wordt in cassatie ook niet geklaagd.
Naar mijn indruk is ook binnen de zorgaanbieder aanvankelijk niet onderkend dat als gevolg van de verlening van de Wlz-indicatie het niet langer noodzakelijk was om de verplichte zorg in de vorm van ‘opnemen in een accommodatie’ in te zetten. Uit het dossier blijkt namelijk niet dat de geneesheer-directeur een beslissing tot beëindiging van het verlenen van verplichte zorg (art. 8:18 Wvggz) dan wel tot onderbreking daarvan (art. 8:17 Wvggz) heeft gegeven.
Op 13 augustus 2021 verstreek de duur van vier maanden voor de in de zorgmachtiging opgenomen vorm van verplichte zorg ‘opnemen in een accommodatie’. Indien uw Raad het standpunt volgt dat het reeds vanaf 14 (althans 31) mei 2021 niet langer noodzakelijk was om de verplichte zorg in de vorm van ‘opnemen in een accommodatie’ toe te passen, en dat betrokkene sindsdien uitsluitend op basis van de Wlz-indicatie in een beschermde woonomgeving verbleef, is het verstrijken van de viermaandentermijn zonder gevolgen.
Indien de Hoge Raad dit standpunt niet volgt, dan geldt de aanname dat betrokkene ook ná 14 mei 2021 krachtens de verleende zorgmachtiging, en daarmee derhalve op basis van een Wvggz-titel, in de accommodatie [a-straat] heeft verbleven. Dan rijst de vraag wat er na 13 augustus 2021 had moeten gebeuren. Mijns inziens kon in dat geval van nawerking van een vorm van verplichte zorg binnen het tijdvak van een lopende zorgmachtiging niet worden gesproken. De rechter bepaalt vóóraf voor een bepaald tijdvak welke verplichte zorg aan een individuele patiënt mag worden verleend. In deze zaak is in de zorgmachtiging de vorm van verplichte zorg ‘opnemen in een accommodatie’ beperkt tot de duur van vier maanden.
Op 19 augustus 2021 heeft betrokkene de geneesheer-directeur verzocht om de verplichte zorg zoals die in haar zorgmachtiging omschreven staat “en daarmee ook de zorgmachtiging” op te heffen.
De geneesheer-directeur heeft betrokkene op 26 augustus 2021 bericht dat hij heeft besloten “tot het niet beëindigen van de verplichte zorg”. Deze beslissing is in de onderhavige procedure evenmin onderwerp van geschil. Dat de zorgaanbieder er zelf kennelijk van uit is gegaan dat de verplichte zorg in de vorm van het verblijven in een accommodatie was gegrond op de Wvggz en dat deze vorm van zorg na 13 augustus 2021 diende te worden verlengd, laat onverlet dat het verblijf van betrokkene in de accommodatie aan de [a-straat] vanaf 14 (althans 31) mei 2022 berustte op de Wlz-indicatie en een titel op grond van de Wvggz daarom niet meer nodig was.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen falen de klachten van onderdeel 1. Wat er zich nadien heeft voorgedaan, is naar mijn mening voor de beoordeling van de klacht niet van belang.
Onderdeel 2 (“Schadevergoeding”)
Onderdeel 2 is gericht tegen het oordeel in rov. 5.7 dat er geen grond is voor het toekennen van schadevergoeding. Het onderdeel klaagt dat de rechtbank hiermee het recht heeft geschonden, met name de artikelen 10:3 en 10:11 Wvggz en art. 13 EVRM, althans dat de beslissing onvoldoende (begrijpelijk) is gemotiveerd. Volgens het onderdeel heeft de rechtbank miskend dat de zorgaanbieder in strijd met art. 8:7 lid 2 Wvggz “verplichte zorg heeft verleend zonder geldige grondslag”.
Een voorafgaande vraag is of tegen de afwijzende beslissing op het verzoek tot toekenning van schadevergoeding wel cassatieberoep openstaat. Het bij de rechtbank ingediende beroepschrift heeft de volgende aanhef: “Beroep ex art. 10:7 lid 1 Wvggz (…) alsmede verzoek schadevergoeding ex art. 10:12 lid 2 Wvggz”. Betrokkene heeft daarmee kennelijk beoogd om een zelfstandig (want niet gekoppeld aan een aan de klachtencommissie gerichte klacht) verzoek tot schadevergoeding bij de rechter in te dienen. De rechtbank heeft het verzoek blijkens de aanhef van de in cassatie bestreden beschikking echter opgevat als een verzoek om schadevergoeding op de voet van art. 10:11 lid 2 Wvggz, en daarmee als een verzoek om schadevergoeding dat wél is gekoppeld aan het verzoek als bedoeld in art. 10:7 lid 1 Wvggz. Tegen deze (inherente) beslissing is geen klacht gericht. Daarom moet ervan worden uitgegaan dat het verzoek om schadevergoeding is gebaseerd op art. 10:11 lid 2 Wvggz.
Anders dan tegen een (zelfstandig) verzoek tot schadevergoeding op de voet van art. 10.12 lid 2 Wvggz, staat tegen een (gecombineerd) verzoek tot schadevergoeding ex art. 10:11 lid 2 Wvggz wél cassatieberoep open. Ik verwijs naar mijn conclusie voor HR 8 juli 2022, ECLI:NL:HR:2022:1042. Gelet op de samenhang tussen de klachtprocedure en het verzoek tot toekenning van schadevergoeding moet worden aangenomen dat ook tegen de beslissing op de voet van art. 10:11 lid 2 Wvggz op een dergelijk verzoek cassatieberoep openstaat. Impliciet lijkt mij dit ook te volgen uit de uitspraak van 8 juli 2022, omdat de Hoge Raad het cassatieberoep in die zaak niet niet-ontvankelijk heeft verklaard.
Ten gronde geldt het volgende. Het onderdeel berust net als onderdeel 1 op de aanname dat de toegestane maximale duur voor ‘opneming in een accommodatie’ op 13 augustus 2021 afliep en dat betrokkene deze vorm van verplichte zorg ook daarna heeft moeten ondergaan. Bij de bespreking van onderdeel 1 heb ik uiteengezet waarom ik doe aanname voor onjuist goud. Het falen van onderdeel 1 brengt daarom mee dat ook onderdeel 2 niet kan slagen.
Slotsom
De slotsom is dat alle klachten falen.
3. Conclusie
De conclusie strekt tot verwerping van het cassatieberoep.
De Procureur-Generaal bij de
Hoge Raad der Nederlanden
A-G