ECLI:NL:RBDHA:2025:26444, Rechtbank Den Haag, 03-09-2025, C/09/679763 / HA ZA 25-132

1. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding van 3 februari 2025, met producties 1 tot en met 9;

de conclusie van antwoord, met producties 1 tot en met 18;

het tussenvonnis van 9 april 2025, waarin een datum voor de mondelinge behandeling is bepaald;

de akte houdende overlegging producties van 22 juli 2025, met productie 10.

de akte wijziging van eis van 22 juli 2025, zonder producties.

Op 22 juli 2025 heeft de mondelinge behandeling plaatsgevonden. Hierbij zijn verschenen: verzekerde, vergezeld van zijn vader, bijgestaan door mr. Verwey en namens Interpolis de heer [naam] (zorginhoudelijk adviseur), bijgestaan door mr. Saro. Partijen hebben hun standpunten toegelicht en vragen van de rechtbank beantwoord. De griffier heeft aantekeningen gemaakt.

Ten slotte is een datum voor vonnis bepaald.

2. De feiten

Verzekerde is bij Interpolis verzekerd tegen ziektekosten op basis van een Interpolis ZorgActief naturapolis (‘de zorgverzekering’).

Op 31 juli 2020 is bij verzekerde een operatie uitgevoerd waarbij zijn beide benen tot boven de knie zijn geamputeerd. Sindsdien is hij aangewezen op twee protheses.

Verzekerde is na de operatie gaan revalideren met twee ‘3R80’-kokerprotheses.

Op 15 maart 2021 heeft verzekerde bij Interpolis gevraagd om vergoeding van twee ‘C-Leg’-protheses (‘de C-Legs’). Deze protheses zijn voorzien van een microprocessor gestuurde auto-adaptieve knie (‘auto-adaptieve knie’).

Op 23 maart 2021 heeft Interpolis toegezegd de kosten van de C-Legs te zullen vergoeden. Verzekerde heeft zijn revalidatie voortgezet met de C-Legs.

Gedurende de revalidatie is er een operatie uitgevoerd waarbij er klikprotheses (‘osseointegratie’) zijn aangebracht.

Verzekerde was op zoek naar een totaaloplossing en wilde weer zelfstandig kunnen lopen. Omdat dit volgens hem niet mogelijk was met de klikprotheses in combinatie met de C-Legs, heeft verzekerde via het medisch team dat hem begeleidt zes weken lang andere protheses kunnen uitproberen: ‘Genium’-protheses (‘de Geniums’). Deze protheses zijn ook voorzien van een auto-adaptieve knie.

Verzekerde heeft de proefperiode met de Geniums positief ervaren en heeft daarom (op 20 oktober 2022 en 14 maart 2023) bij Interpolis gevraagd om vergoeding van twee Genium-protheses voor een bedrag van € 122.110,12.

Interpolis heeft deze aanvraag aan de hand van een proefloopsessie met de C-legs in vergelijking met de Geniums beoordeeld. Naar aanleiding van de resultaten van de proefloopsessie heeft Interpolis de aanvraag van verzekerde afgewezen. Partijen hebben in de periode daarna een aantal maal gecorrespondeerd, omdat verzekerde Interpolis heeft gevraagd haar beslissing te heroverwegen. Interpolis heeft haar standpunt niet herzien.

3. Het geschil

Verzekerde vordert na eiswijziging, samengevat, dat de rechtbank, bij voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad te verklaren vonnis, voor recht verklaart dat Interpolis de dekking en volledige vergoeding van twee Geniums aan hem dient toe te zeggen en dient te (laten) uitvoeren, met veroordeling van Interpolis in de proceskosten.

Verzekerde legt aan de vordering ten grondslag dat Interpolis op grond van de zorgverzekeringsovereenkomst gehouden is ten behoeve van hem twee Genium-protheses te vergoeden. De C-Legs voldoen niet aan zijn zorgbehoefte: bij het gebruik daarvan ervaart hij beperkingen die ontbreken bij de Geniums. Buiten lopen, drempels, ongelijke ondergronden, trappen, stoepranden en hellingen vormen met de C-Legs aanzienlijke problemen waardoor verzekerde alsnog niet de vrijheid van lopen kan ervaren. De techniek van de Geniums stelt hem in staat weer ‘gewoon’ te lopen, zonder krukken en zonder zorgen, ook buiten. Dit geeft hem mentaal meer rust.

Interpolis voert verweer en concludeert tot afwijzing.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4. De beoordeling

De vraag is of verzekerde is aangewezen op twee Genium-protheses en of Interpolis toch tot vergoeding van dit hulpmiddel moet overgaan. De rechtbank komt tot het oordeel dat dit niet het geval is.

In de zorgverzekeringsovereenkomst en de van toepassing zijnde polisvoorwaarden is de rechtsverhouding tussen partijen vastgelegd. Deze rechtsverhouding wordt mede beheerst door het bepaalde in de Zorgverzekeringswet (‘Zvw’), het Besluit Zorgverzekering (‘Bzv’), de Regeling Zorgverzekering (‘Rzv’) en het Reglement Hulpmiddelen (‘het Reglement’). De Zvw, het Bzv en de Rzv schrijven dwingend voor welke prestaties onder de zorgverzekering verzekerd worden. De verzekerde die een zorgverzekering afsluit heeft recht op niet meer of minder dan deze prestaties. Het staat de zorgverzekeraar niet vrij een dekking te bieden die ruimer of beperkter is dan op grond van het bij of krachtens de Zvw bepaalde is voorgeschreven.

De zorgverzekeraar beoordeelt of een verzekerde in aanmerking komt voor een bepaald type prothese. Een verzekerde moet daar redelijkerwijs op zijn aangewezen (artikel 2.1 lid 3 Bzv, artikel 2.6 onderdeel a Rzv en artikel 2.8 onderdeel a onder 1 Rzv). Uit (de toelichting bij) artikel 14 Zvw volgt dat de doelmatigheid een onderwerp is dat behoort tot de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar.

Tussen partijen is niet in geschil dat de aanvraag van verzekerde in het kader van de zorgverzekering moet worden beoordeeld aan de hand van:

de zorgbehoefte (de verzekerde moet medisch gezien, naar objectieve maatstaven, zijn aangewezen op het hulpmiddel);

de adequaatheid (het hulpmiddel is geschikt om beperkingen of belemmeringen van de verzekerde, gelegd op zijn zorgbehoefte, in aanvaardbare mate te compenseren);

en de doelmatigheid (het hulpmiddel is niet onnodig duur).

Verzekerde stelt dat hij recht heeft op (vergoeding van) twee Genium-protheses, omdat de Geniums, in tegenstelling tot de C-Legs, zijn beperkingen adequaat compenseren. De Geniums zijn noodzakelijk om een zo goed als mogelijk normaal leven te kunnen leiden en om deel te kunnen nemen aan de maatschappij. Dit kan niet met de C-Legs, want dan heeft verzekerde nog steeds hulpmiddelen (zoals krukken of een rolstoel) of hulppersonen nodig, zeker buitenshuis. De C-Legs hinderen en beperken hem ernstig in zijn bewegingsvrijheid en stellen hem bloot aan een groot valrisico. De technische mogelijkheden van de Geniums maken het verschil.

Interpolis betwist dat verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op Geniums. Uit test- en beeldmateriaal blijkt dat verzekerde met de C-Legs een functionele en adequate voorziening heeft. Er is dus geen medische noodzaak voor twee Genium-protheses. Dat de Geniums wellicht bepaalde voordelen bieden, betekent niet dat de C-Legs niet volstaan. De Geniums kosten bovendien € 104.114,84 meer dan de C-Legs (de C-Legs hebben € 17.995,26 gekost en twee Geniums kosten € 122.110,12). Vergoeding van twee Genium-protheses is dus niet doelmatig en er bestaat geen zorgbehoefte voor, aldus Interpolis.

Interpolis heeft toegelicht dat zij bij de beoordeling van de aanvraag van verzekerde gebruik heeft gemaakt van het PPP-Protocol Verstrekkingsproces Beenprothesen (‘het Protocol’) en het Addendum Auto Adaptieve Knie (AAK) (‘het Addendum’). Het Addendum is in het leven geroepen om met name de hoge kosten in voorkomende gevallen te valideren. Auto-adaptieve-knie-units, zoals de C-Legs en de Geniums worden in het Protocol vooralsnog uitgesloten vanwege de hoge kosten ten opzichte van een knie-unit met gelijkaardige functies. Uit het Addendum volgt dat het uitgangspunt is het meten van het functioneren van de persoon die een prothese gebruikt, met nadruk op activiteiten en participatie en dat het objectief meten van de effecten op activiteiten en participatie plaatsvindt in een proefloopsessie. Daarbij dient het hiervoor onder 4.4. genoemde toetsingskader te worden gehanteerd. Verzekerde heeft in het kader van zijn aanvraag voor de vergoeding van de Geniums conform het Addendum een proefloopsessie gedaan met zowel de C-Legs als de Geniums.

De resultaten van de proefloopsessies van verzekerde zijn als volgt:

AAK-formulier

C-Leg

Genium

6 min looptest

355 meter

465 meter

Time up & Go

Adequaat

15 sec

Normaal

10 sec

Hindernisbaan

2 min

1 min 30 sec

Balanstesten

43 van 56

46 van 56

Dubbeltaken parcours

50 sec

37 sec

Traplopen

Twee zijden veel steun

Twee zijden weinig steun

Helling

Spannend

Vertrouwd

Er is ook een nulmeting, althans ‘klinimetrisch onderzoek’ verricht. Volgens het Addendum heeft dit als doel een objectief beeld te krijgen van het prothesegebruik en het verhelderen van de hulpvraag, met aanscherping van de tekortkomingen van het huidige systeem. Op basis van het beeldmateriaal dat hierbij is gemaakt, zijn de volgende resultaten genoteerd:

Beeldmateriaal

C-Leg

Genium

Dubbeltaak met hindernissen

Zelfstandig

Adequaat

Zelfstandig

Adequaat

Stoep op en af

Zelfstandig

Adequaat

Stapt niet door

Zelfstandig

Adequaat

Stapt door

Oneffen terrein

Zelfstandig

Met veel concentratie

Zelfstandig

Met concentratie

Heuvel af binnen

Zelfstandig

Adequaat

Zelfstandig

Adequaat

Trap op binnen

Zelfstandig

In spreidstand

Doorstappen met steun aan leuningen beiderzijds

Zelfstandig

Doorstappen met veel steun aan leuningen beiderzijds

Dat Interpolis een andere invulling zou moeten geven aan de beoordeling van dergelijke prothese-aanvragen, is niet gesteld of gebleken.

Interpolis heeft uiteengezet dat een multidisciplinair team de aanvraag van verzekerde heeft beoordeeld en dat medisch adviseurs op basis van geobjectiveerde gegevens die zien op het kostenaspect en zorginhoudelijke overwegingen, tot de conclusie zijn gekomen dat de C-Legs in de situatie van verzekerde functioneel en adequaat zijn. Het verschil zit volgens Interpolis vooral in de actieradius en het traplopen (wat met de C-Legs in spreidstand moet), het (soepeler) kunnen doorstappen bij het op- en afstappen van de stoep en de concentratie op oneffen terrein. Deze relatief kleine verbeteringen wegen niet op tegen de hoge kosten van twee Geniums in vergelijking met de C-Legs, aldus Interpolis. Verzekerde onderkent dat het objectief gezien om kleine verschillen gaat, maar wijst erop dat deze kleine bij de proefsessie geconstateerde verschillen er wel voor zorgen dat hij zich weer vrij en zichzelf kan voelen, na zich jarenlang beperkt te hebben gevoeld. Hoewel het voor zich spreekt dat verzekerde de wens heeft om zich weer vrij en zichzelf te voelen, is dat niet het beoordelingscriterium voor het toekennen van auto-adaptieve knieprotheses.

Partijen zijn het erover eens dat een dubbele amputatie minder vaak voorkomt dan een enkele amputatie. Verzekerde legt uit dat hij door de dubbele amputatie eventuele tekortkomingen van één C-Leg niet kan compenseren met een gezond been. Voor zover verzekerde daarmee heeft willen betogen dat de C-Legs om die reden niet bij zijn beperking passen, gaat dit betoog niet op, omdat vaststaat dat verzekerde met twee C-Legs ‘adequaat’ heeft gescoord op de verschillende testonderdelen (zie 4.8 en 4.9). Verzekerde heeft ook nog opgemerkt dat hij veel tijd heeft besteed aan zijn revalidatie (2,5 jaar lang 30 tot 35 uur per week) en vastberaden te werk is gegaan, omdat hij het maximale uit de C-Legs heeft willen halen, en dat zijn inzet van destijds hem nu tegenwerkt. Die opmerking is op zich begrijpelijk, maar bij de beoordeling of recht bestaat op een bepaalde auto-adaptieve knieprothese blijft dit aspect buiten beschouwing en dient uitsluitend te worden gekeken naar de mobiliteit van de verzekerde op basis van de behaalde scores tijdens de proefloopsessie.

Voor zover verzekerde heeft gesteld dat de proefloopsessie niet representatief is voor zijn dagelijks leven, in het bijzonder het lopen buitenshuis, stelt de rechtbank vast dat de opzet van de proefloopsessie wel rekening houdt met situaties buitenshuis, zoals de hindernisbaan en de helling. Verzekerde heeft ook nog betoogd dat de Geniums vanwege de specifieke eigenschappen meer veiligheid bieden dan de C-Legs. Dit is voor de beoordeling van de aanvraag echter niet doorslaggevend, omdat in dit geval op basis van de testresultaten de C-Legs voldoen en daarmee onder de gegeven omstandigheden voldoende veiligheid bieden. De enkele omstandigheid dat die veiligheid met de Geniums kan worden verhoogd brengt in het onderhavige geval niet mee dat Interpolis de veel duurdere Geniums had moeten toekennen.

In het betoog van verzekerde komt sterk naar voren dat de C-Legs niet voorzien in zijn behoefte om weer echt zelfstandig te kunnen lopen zoals hij dat voorheen gewend was. Verzekerde wil zoveel mogelijk functioneren als iemand zonder dubbele amputatie. Ter zitting heeft verzekerde verteld dat hij inmiddels weet dat de Geniums een grote sprong vooruit geven en dat hij wel jarenlang kan ploeteren om de grens van de C-legs te vinden, maar zich afvraagt waarom hij niet het best beschikbare al mag inzetten. Dat is echter niet het toetsingskader. De aanspraak waarop een verzekerde recht heeft is niet vergoeding van de meest optimale zorg, maar vergoeding van zorg of hulpmiddelen waarmee hij in aanvaardbare mate zijn beperkingen kan compenseren.

Verzekerde heeft conform het Addendum een motivatiebrief geschreven, waarin hij heeft uiteengezet wat het voor hem betekent om te leven met de C-Legs en wat het voor hem zou betekenen als hij zou kunnen beschikken over de Geniums. Verzekerde heeft ook brieven overgelegd van twee revalidatieartsen, een traumachirurg en een instrument-/ prothesemaker, die zijn aanvraag voor Geniums ondersteunen. Verzekerde heeft betoogd dat deze brieven weliswaar subjectief zijn, maar van meer waarde dan de objectieve testresultaten en dat Interpolis moet kijken naar het grotere geheel: het kost ook veel geld als hij de rest van zijn leven (buitenshuis) veelal in een rolstoel zit. Daarop heeft Interpolis onder verwijzing naar de testresultaten betwist dat verzekerde buitenshuis (volledig) rolstoel gebonden is met de C-Legs. Uit de genoemde brieven volgt naar het oordeel van de rechtbank dat de deskundigen vooral verdere verbeteringen zien bij het gebruik van Geniums, maar daaruit blijkt niet dat de deskundigen zich op het standpunt stellen dat verzekerde met de C-legs zijn beperkingen niet in aanvaardbare mate kan compenseren.

Slotsom

Hoewel de rechtbank inziet dat verzekerde wenst te beschikken over de meer geavanceerde Genium-protheses, omdat die hem meer mogelijkheden bieden, kan niet worden vastgesteld dat hij hierop naar objectieve maatstaven is aangewezen volgens de toetsingscriteria van de zorgverzekering. Uit de testresultaten blijkt dat de C-Legs geschikt zijn om de beperkingen van verzekerde in aanvaardbare mate te compenseren en dat hij zijn alledaagse handelingen kan verrichten. Op basis van de geldende polisvoorwaarden mocht Interpolis volstaan met vergoeding van de C-legs en de aanvraag voor de Geniums afwijzen.

Proceskosten

Verzekerde is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Interpolis worden begroot op:

- griffierecht

€

6.861,00

- salaris advocaat

€

1.228,00

(2 punten × € 614)

- nakosten

€

178,00

(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal

€

8.267,00

De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.

5. De beslissing

wijst de vorderingen van verzekerde af,

veroordeelt verzekerde in de proceskosten van € 8.267,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als verzekerde niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,

veroordeelt verzekerde tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 van het Burgerlijk Wetboek over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.L.M. Luiten en in het openbaar uitgesproken op 3 september 2025.

Type: 2513.