ECLI:NL:RBROT:2026:5360

1. ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

1. De zaak in het kort

Deze zaak gaat over declaraties voor verleende zorg in de avond-, nacht- en weekenduren (ANW-zorg) die [naam huisartsenpraktijk] in 2023 bij Zilveren Kruis heeft ingediend en Zilveren Kruis heeft vergoed. Zilveren Kruis heeft in 2024 een controle naar de feitelijke en terechte levering van die gedeclareerde ANW-zorg uitgevoerd en [naam huisartsenpraktijk] voor die controle geselecteerd. In het kader van die controle is een detailcontrole uitgevoerd op basis van aselecte steekproef van 29 dossiers met 44 declaraties voor ANW-zorg. Die declaraties zijn door een medisch adviseur van Zilveren Kruis beoordeeld. Op basis van het resultaat daarvan vordert Zilveren Kruis dat [naam huisartsenpraktijk] € 233.599,82 aan haar (terug)betaalt. [naam huisartsenpraktijk] is het daar niet mee eens.

De rechtbank wijst een tussenvonnis. Zij verwerpt het verweer van [naam huisartsenpraktijk] dat de detailcontrole onrechtmatig was en dat de door Zilveren Kruis gecontroleerde declaraties daarom niet als bewijs gebruikt mogen worden. De rechtbank verwijst de zaak naar de rol om (i) [naam huisartsenpraktijk] gelegenheid te bieden (alsnog) inhoudelijk te reageren op de beoordelingen van 17 declaraties uit de steekproef die Zilveren Kruis (gedeeltelijk) heeft afgekeurd en relevante aanvullende informatie in het geding te brengen (ii) Zilveren Kruis gelegenheid te bieden (alsnog) met schriftelijke stukken te bewijzen dat de steekproef en de uitgevoerde doorberekening van de uitkomst van die steekproef berust op een wetenschappelijk verantwoorde methode.

2. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding met producties 1 t/m 8 en 10 t/m 24,- de conclusie van antwoord met een productie,

- de brief waarin is meegedeeld dat een mondelinge behandeling is bepaald,

- de akte overlegging producties van Zilveren Kruis, met productie 9 en een uitvergrote versie van een onderdeel van productie 14,

- de akte uitlating tevens overlegging producties van Zilveren Kruis, met producties 25 en 26,

- de akte houdende uitlating van [naam huisartsenpraktijk] ,

- de mondelinge behandeling van 24 februari 2026,

- de ter zitting overgelegde spreekaantekeningen van (de advocaat van) Zilveren Kruis.

Ten slotte is vonnis bepaald.

3. De feiten

Ieder van) Zilveren Kruis is een zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringswet.

[naam huisartsenpraktijk] is een huisartsenpost die spoedeisende zorg in de avonduren en het weekend aanbiedt. Zij is niet aangesloten bij een huisartsendienststructuur en haar praktijk is door de week geopend van 16:00 tot 24:00 uur en in het weekend van 09:00 tot 24:00 uur.

Enig aandeelhouder en bestuurder van [naam huisartsenpraktijk] is [persoon A] (verder: [persoon A] ).

In het jaar 2023 heeft [naam huisartsenpraktijk] digitaal bij Zilveren Kruis declaraties voor door haar geleverde zorg ingediend. Zilveren Kruis heeft die declaraties voldaan zonder vooraf te toetsen of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd.

In 2024 is Zilveren Kruis overgegaan tot een materiële controle van in 2023 gedeclareerde avond-, nacht- en weekendzorg (verder: ANW-zorg). [naam huisartsenpraktijk] is voor deze controle geselecteerd omdat uit een data-analyse bleek dat zij in 2023 41 declaraties voor ANW-zorg aan bij haar ingeschreven patiënten indiende tegenover 7582 declaraties voor ANW-zorg aan niet bij haar ingeschreven patiënten (verder: passanten).

Op de 7582 declaraties voor ANW-zorg aan passanten heeft Zilveren Kruis in totaal € 805.390,53 aan [naam huisartsenpraktijk] betaald.

In een e-mail van 28 maart 2024 heeft Zilveren Kruis [naam huisartsenpraktijk] over de onder 3.5 bedoelde controle geïnformeerd en haar verzocht 10 procesvragen te beantwoorden. Bij deze e-mail is een bijlage gevoegd met de titel:

‘Specifiek Controleplan Materiële Controle

[nummer] [naam huisartsenpraktijk]

Controle naar feitelijke en terechte levering van avond- nacht-,

weekend (ANW)-zorg door huisartsenpraktijken’

(Verder: het Specifiek Controle Plan).

In het Specifiek Controle Plan staat, naast een omschrijving van de onder 3.5 bedoelde data-analyse, voor zover hier van belang:

“2 Waarom bent u geselecteerd?

[…]

De ANW-verrichtingentarieven mogen in rekening worden gebracht als wordt voldaan aan

de volgende 3 voorwaarden:

1. De praktijk participeert niet in een huisartsendienstenstructuur Met andere woorden de ANW-zorg is door de huisartsenpraktijk niet uitbesteed aan een huisartsenpost.

2. De zorg is verleend tijdens ANW-uren.

3. Er is vastgesteld dat het tijdstip waarop de hulp is verleend, de patiënt is aan te

rekenen. Met andere woorden de huisartsenpraktijk heeft vastgesteld dat medisch

gezien sprake is van noodzakelijke spoedzorg.

In deze materiële controle gaan we na of de gedeclareerde ANW-verrichtingentarieven voldoen aan deze 3 voorwaarden die zijn vastgelegd in de in Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023 […]

Wij hebben uw praktijk geselecteerd voor controle

[…]

Consulten voor passanten mogen door de zorgaanbieder alleen in rekening worden gebracht voor incidentele en acute zorg aan niet bij de zorgaanbieder ingeschreven patiënten die bij of krachtens de Zorgverzekeringswet verplicht zijn verzekerd. Het is niet toegestaan het passantentarief in rekening te brengen indien de patiënt, gelet op de aard van de klachten, redelijkerwijs kan worden verwezen naar de huisarts(praktijk) waar de patiënt staat ingeschreven.

3. Hoe voeren wij deze controle uit?

In de controle wordt nagegaan of u een verklaring heeft voor uw declaraties om de feitelijke en terechte levering ervan vast te stellen.

In een e-mail van 28 maart 2024 heeft [persoon A] namens [naam huisartsenpraktijk] de procesvragen van Zilveren Kruis beantwoord. Deze antwoorden heeft hij later in een gesprek met een medewerker van Zilveren Kruis toegelicht (het procesgesprek).

In een e-mail van 22 mei 2024 heeft Zilveren Kruis aan [naam huisartsenpraktijk] meegedeeld dat zij nog onvoldoende zekerheid heeft over de feitelijke en terechte levering van de gedeclareerde ANW-zorg en dat zij daarom overgaat tot een detailcontrole. Bij deze e-mail is een brief van 21 mei 2024 gevoegd, waarin Zilveren Kruis [naam huisartsenpraktijk] onder meer informeert over haar bevindingen in het procesgesprek.

Voor de detailcontrole heeft Zilveren Kruis een aselecte steekproef uitgevoerd van 29 dossiers met 44 declaraties van [naam huisartsenpraktijk] voor ANW-zorg aan passanten die bij Zilveren Kruis verzekerd waren. Een medisch adviseur heeft die dossiers en declaraties inhoudelijk beoordeeld en geconcludeerd dat in 17 gevallen geen sprake was van verzekerde, aan passanten geleverde incidentele en acute ANW-zorg.

In een brief van 16 augustus 2024 heeft Zilveren Kruis [naam huisartsenpraktijk] geïnformeerd over haar bevindingen en haar uitgenodigd voor een hoor en wederhoor gesprek. Dit gesprek vond uiteindelijk plaats op 25 september 2024.

In een brief van 16 oktober 2024 heeft Zilveren Kruis aan [naam huisartsenpraktijk] medegedeeld dat zij € 233.599,82 aan onrechtmatig gedeclareerde zorg terugvordert. In een bijlage bij deze brief heeft Zilveren Kruis dit bedrag gespecificeerd als volgt:

2023

populatie ZK-

verzekerden

steekproef ZK-verzekerden

fouten in steekproef

ZK-verzekerden

aantal declaraties

7.582

44

17

Totaal bedrag declaraties

€

805.390,53

€

4.838,47

€

1.754,22

Gemiddeld bedrag

€

106,22

€

109,97

€

103,19

Procentuele doorberekening (fout in steekproef/ totaal bedrag declaraties * 100%

36%

Vaststelling bruto vordering: %fout in steekproef * totaal bedrag declaraties populatie

€

291.999,78

Vaststelling netto vordering: 80% van bruto vordering

€

233.599,82

Op 18 december 2024 zond ieder van Zilveren Kruis een factuur aan [naam huisartsenpraktijk] voor het specifieke aan haar terug te betalen deel van het bedrag van € 233.599,82. Deze vier facturen heeft [naam huisartsenpraktijk] niet betaald.

Voor het bepalen van de urgentie van de klacht van een patiënt is de Nederlandse Triage Standaard (NTS) ontwikkeld. De NTS kent 6 urgenties:

U0: uitval vitale functies – resucitatie (reanimatie)

U1: instabiele vitale functies – direct levensgevaar (onmiddellijk)

U2: bedreiging van vitale functies of orgaanschade (zo snel mogelijk)

U3: reële kans op schade/humane redenen (binnen enkele uren)

U4: verwaarloosbare kans op schade (dezelfde dag)

U5: geen kans op schade (de volgende werkdag).

4. Het geschil

Zilveren Kruis vordert - samengevat - :

[naam huisartsenpraktijk] te veroordelen tot betaling van € 233.599,82, vermeerderd met rente en kosten;

[naam huisartsenpraktijk] te veroordelen in de kosten van het geding, vermeerderd met rente, en in de nakosten.

[naam huisartsenpraktijk] voert verweer. [naam huisartsenpraktijk] concludeert tot niet-ontvankelijkheid van Zilveren Kruis, dan wel tot afwijzing van de vordering van Zilveren Kruis, met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van Zilveren Kruis in de kosten van deze procedure.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

5. De beoordeling

[naam huisartsenpraktijk] voert ten eerste als verweer dat de detailcontrole onrechtmatig was en dat daarom de bevindingen uit de detailcontrole niet als bewijs gebruikt mogen worden. Omdat dit verweer het meest verstrekkend is, beoordeelt de rechtbank deze als eerste.

[naam huisartsenpraktijk] stelt dat de detailcontrole onrechtmatig was omdat in het Specifiek Controle Plan het doel van de materiële controle onvoldoende is weergegeven en daaruit niet duidelijk is wanneer met voldoende zekerheid komt vast te staan dat de gedeclareerde prestatie is geleverd. Zilveren Kruis heeft namelijk een onjuiste voorwaarde voor de materiële controle gehanteerd door onder 2.1 in het Specifiek Controle Plan de voorwaarde voor passantentarieven op te nemen en onderzoek te doen naar passanten, terwijl de declaraties zijn gedaan op basis van ANW-zorg. Verder is niet voldaan aan de voorwaarden voor een detailcontrole. Zilveren Kruis had op het moment dat zij de detailcontrole inzette namelijk alle benodigde informatie om haar onderzoek af te ronden. [naam huisartsenpraktijk] heeft alle procesvragen beantwoord en het hoge aantal passanten waaraan [naam huisartsenpraktijk] ANW-zorg leverde is daarmee verklaard. Er kon geen twijfel over bestaan dat de ANW-zorg feitelijk was geleverd. Ook heeft Zilveren Kruis lichtere middelen dan de detailcontrole niet benut door in de materiële controle geen vragen te stellen naar individuele patiëntendossiers en na te laten om toestemming van individuele patiënten te vragen om hun patiëntendossiers in te zien. Verder stelt [naam huisartsenpraktijk] dat het Zilveren Kruis misbruik van bevoegdheid maakte, omdat zij de detailcontrole inzette om een middel te vinden om [naam huisartsenpraktijk] aan te pakken. [naam huisartsenpraktijk] maakt namelijk geen deel uit van een huisartsendienstenstructuur en biedt een voor de zorgverzekeraars duurder alternatief voor ANW-zorg van gecontracteerde aanbieders in een huisartsendienstenstructuur. Als Zilveren Kruis dat tegen wil gaan, moet ze zorgen dat de regels voor het leveren van ANW-zorg worden gewijzigd.

Zilveren Kruis spreekt tegen dat detailcontrole onrechtmatig was. De materiële controle betrof de gedeclareerde ANW-zorg. Daarover bestond geen onduidelijkheid. [naam huisartsenpraktijk] is voor de materiële controle geselecteerd omdat uit een data-analyse bleek dat zij relatief extreem veel consulten voor passanten voor ANW-zorg in rekening bracht. Niet juist is dat de passantentarieven en ANW-tarieven daarin met elkaar zijn verweven. De passantentarieven zijn alleen van belang als niet is voldaan aan de voorwaarden voor het ANW-tarief maar de zorg wel acuut was. Tot de detailcontrole is overgegaan omdat na het beantwoorden van de procesvragen en de toelichting daarop in het procesgesprek onvoldoende zekerheid bestond over met name de terechte levering van de door [naam huisartsenpraktijk] gedeclareerde ANW-zorg. Eén en ander is in overeenstemming met het Specifiek Controle Plan dat Zilveren Kruis aan [naam huisartsenpraktijk] heeft toegezonden en de relevante wet- en regelgeving voor het instellen van een detailcontrole. Het verwijt dat Zilveren Kruis haar controlebevoegdheid heeft misbruikt is onterecht.

De rechtbank verwerpt het verweer omdat het ongegrond is en licht dit toe als volgt.

Zorgverzekeraars zijn in het kader van de uitvoering van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) bevoegd én verplicht om formele en materiële controles bij zorgaanbieders uit te voeren. Die controles dienen plaats te vinden in overeenstemming met de bepalingen van de Wmg en de Zorgverzekeringswet: de Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars, de Regeling zorgverzekering (hierna: Rzv) en het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv). Het doel van deze controles is onder meer dat de (schaarse) middelen voor gezondheidszorg adequaat en juist worden ingezet.

Bij een materiële controle gaat een zorgverzekeraar na of de zorg die is gedeclareerd daadwerkelijk is geleverd én of die zorg redelijkerwijs was aangewezen, gezien de gezondheidssituatie van de verzekerde (artikel 1 lid 1 sub u Rzv).

Voorafgaand aan de uitvoering van een materiële controle moet de zorgverzekeraar het doel ervan vaststellen door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (art. 7.5 lid 1 Rzv). Die vaststelling geschiedt met inachtneming van het bepaalde in artikel 2.1 Bzv en zodanig dat voor verzekerden en zorgaanbieders zoveel mogelijk inzichtelijk is welke maatstaven daarbij gelden (art. 75 lid 2 Rzv).

Bij een materiële controle kan een zorgverzekeraar een detailcontrole inzetten: een onderzoek naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van de materiële controle (artikel 1 lid 1 onder x Rzv). Een detailcontrole (waaronder inzage in medische persoonsgegevens) kan alleen worden uitgevoerd als is voldaan aan de daarvoor geldende voorwaarden (art. 7.8 Rzv).

De stelling dat niet aan de eis van art. 7.5 lid 1 Rzv (zie 5.7) is voldaan, volgt de rechtbank niet. De titel en de inhoud van het Specifiek Controleplan laat er geen twijfel over bestaan dat de feitelijke en terechte levering van ANW-zorg het doel van de controle is en dat de controle plaats zou vinden aan de hand van de voorwaarden voor het declareren van het ANW-tarief. Aldus heeft Zilveren Kruis de maatstaven die zij bij de beoordeling zou hanteren voldoende inzichtelijk gemaakt. De omstandigheid dat onder 2.1 de voorwaarden voor het passantentarief zijn vermeld maakt dat niet anders. Daarbij komt dat [naam huisartsenpraktijk] niet stelt hoe het beoordelingskader inzichtelijker gemaakt had kunnen worden.

Blijft over de vraag of Zilveren Kruis bij de materiële controle het middel van een detailcontrole mocht inzetten.

[naam huisartsenpraktijk] beroept zich op onrechtmatigheid van de detailcontrole en de gevolgen daarvan. Dit betekent dat zij concrete feiten moet stellen waaruit die onrechtmatigheid volgt en die feiten moet bewijzen indien Zilveren Kruis die met goede argumenten tegenspreekt (hoofdregel van art. 150 Rv).

Eén van de voorwaarden waaraan moet zijn voldaan als een zorgverzekeraar een detailcontrole wil uitvoeren is dat het vastgestelde specifieke doel van de materiële controle niet zonder detailcontrole kan worden bereikt (art. 7.8 lid 1 onder c Rzv). Kennelijk bedoelt [naam huisartsenpraktijk] met haar stelling, dat Zilveren Kruis voorafgaand aan het inzetten van de detailcontrole reeds alle informatie had om haar onderzoek af te ronden, dat aan deze voorwaarde niet is voldaan.

Die stelling van [naam huisartsenpraktijk] volgt de rechtbank niet omdat Zilveren Kruis na het beantwoorden van de procesvragen en het procesgesprek onvoldoende zekerheid had de door [naam huisartsenpraktijk] gedeclareerde ANW-zorg voor passanten steeds aan de daarvoor geldende voorwaarden voldeed. De rechtbank baseert dit op het volgende.

Het doel van de materiële controle is na te gaan of de gedeclareerde ANW-verrichtingentarieven voldoen aan de voorwaarden die zijn vastgelegd in de in Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023 (zie 3.8).

Voor huisartsen die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur is een separaat consulttarief van kracht voor incidentele en acute huisartsenhulp gedurende de ANW-uren. Het declareren van het tarief is alleen toegestaan indien de zorg is verleend tijdens ANW-uren en indien vaststaat dat het tijdstip waarop de hulp is verleend, de patiënt is aan te rekenen (art. 8 lid 2 Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023). Dit betekent dat de huisartsenpraktijk heeft vastgesteld dat er medisch gezien sprake is van noodzakelijke spoedzorg, zoals ook is vermeld in het specifiek controleplan.

ANW-uren zijn de uren:

– tussen 18.00 uur en 08.00 uur;

– tussen 08.00 uur en 18.00 uur op zaterdag of zondag;

– tussen 08.00 uur en 18.00 uur op officiële feestdagen;

(art. 1 Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023).

Op de volgende procesvragen van Zilveren Kruis heeft [naam huisartsenpraktijk] , voor zover hier van belang, geantwoord:

Vraag 2: “Wat zijn de openingstijden van uw praktijk en - indien u participeerde in een

huisartsendienstenstructuur in 2023 - overlappen de openingstijden van uw praktijk met die van de huisartsenpost?”

Antwoord: “De openingstijden zijn elke door de weekse dag van 16;00-24;00 en in het weekend van 09;00-24;00

De tijden tussen 16;00 tot 17;00 wordt gebruikt voor fysieke beoordeling van eigen patiënten die zijn ingepland. […]

Voor de spoed patiënten die worden ingeplant vanaf 17;00 en verder door de weeks en of 09 00 en verder in het weekend wordt het systeem Topicus Vip Live gebruik gemaakt. Dit systeem wordt ook in de grotere Huisartsenposten gebruikt zoals de CHPR Rotterdam Rijnmond. […]”

Vraag 4: “Op welke manier verloopt het contact en de triage tijdens ANW-uren voor patiënten?”

Antwoord: “Over het algemeen a 95% nemen patiënten telefonisch contact. Hierbij wordt aan de hand van een vragenlijst welke is opgenomen in de Topicus Vip Live SPoed EPD de klachten en urgentie doorgenomen. Hieruit volgt een urgentie bepaling. Bij afwijkende of onduidelijke urgentie uitkomsten en of ernst van de klacht wordt overlegd met de huisarts voor verder beleid.

Een deel van patiënten die komt binnen lopen, volgt een triage aan de balie of in een apart onderzoekskamer. Aan de hand van de uitkomst van de triage wordt patiënt beoordeeld, geholpen.”

Vraag 5: “Wie beoordeelt of de zorgvraag van een patiënt medisch gezien noodzakelijke spoedzorg betreft?”

Antwoord: “De urgentie bepaling aan de hand van de NTS triage systeem zorgt voor 95 % van de bepaling of een patiënt gezien dient te worden. Voor 100 % bepaalt de tuchtrechter of de patiënt adequaat geholpen is.”

Vraag 9: “Hoe gaat u om met de zorgvraag van een passant […] tijdens ANW-uren? Gaat u na of de passant gelet op de aard van de klachten redelijkerwijs kan worden verwezen naar de huisartsenpraktijk/huisartsendienstenstructuur waar de patiënt staat ingeschreven?

Antwoord: “Zorg wordt geleverd op basis van acuut medisch noodzakelijke zorg obv NTS triage systeem.”

In haar brief van 21 mei 2024 schrijft Zilveren Kruis, voor zover hier van belang:

“In het procesgesprek op 6 mei 2024 bespraken wij dat uw praktijk opvallend veel ANW-zorg declareert voor passanten. U gaf aan dat:

Praktijk Hillesluis nog ca 150 op naam ingeschreven verzekerden heeft waaraan 24-uurs zorg wordt geleverd.

Praktijk Hillesluis als (niet-gecontracteerde) huisartsenpost veel spoedzorg levert en hiervoor van 16 uur tot 23 uur telefonisch bereikbaar is.

Passanten bij [naam huisartsenpraktijk] terecht komen vanwege wachttijden bij de eigen huisarts en omdat de CHPR (Rb: Centrale Huisartsenposten Rijnmond) bekend staat als ‘afhoudpost’.

Praktijk Hillesluis nagaat of een patiënt redelijkerwijs kan worden verwezen naar de praktijk waar de patiënt is ingeschreven. Indien geen sprake is van spoedzorg (U1, U2, U3 en incidenteel U4) worden passanten verwezen naar de eigen huisarts.

[…]”

Uit de voormelde antwoorden [naam huisartsenpraktijk] volgt dat zij vanaf 16:00 uur telefonisch bereikbaar is voor eigen patiënten en voor passanten, en dat passanten reeds tussen 17:00 uur en 18:00 uur bij haar ingepland kunnen worden, terwijl dan nog niet het ANW-tarief van toepassing is. Ook volgt uit de voormelde toelichting dat passanten makkelijker en sneller bij [naam huisartsenpraktijk] terecht kunnen dan bij de eigen huisarts en de Centrale Huisartsenposten Rijnmond. Op basis daarvan kon Zilveren Kruis er redelijkerwijs aan twijfelen of het feit dat [naam huisartsenpraktijk] zich toelegt op ANW-zorg de enige verklaring is voor het grote verschil tussen de aantallen declaraties voor geleverde ANW-zorg aan eigen patiënten en aan passanten. Zilveren Kruis kon daarom redelijkerwijs oordelen dat er onvoldoende zekerheid was dat de door [naam huisartsenpraktijk] gedeclareerde ANW-zorg voor passanten steeds voldeed aan de in de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2023 daarvoor vastgelegde voorwaarden.

Daaraan doet niet af dat [naam huisartsenpraktijk] ter zitting heeft tegengesproken dat [persoon A] in het procesgesprek heeft gezegd wat in 5.17 onder het derde gedachtestreepje staat. Indien die weergave onjuist is, kan [naam huisartsenpraktijk] dat nu niet meer aan Zilveren Kruis tegenwerpen. Niet gesteld is namelijk dat [naam huisartsenpraktijk] na ontvangst van de brief van 21 mei 2024 heeft geprotesteerd tegen die weergave van de mededelingen van [persoon A] in het procesgesprek. Op het moment dat Zilveren Kruis feitelijk tot de detailcontrole overging mocht zij daarom redelijkerwijs vertrouwen op de juistheid van de informatie waarop zij haar beslissing om die controle uit te voeren heeft gebaseerd.

De stelling van [naam huisartsenpraktijk] dat Zilveren Kruis lichtere middelen dan de detailcontrole niet heeft benut, betreft kennelijk ook de voorwaarde dat het vastgestelde specifieke doel van de materiële controle niet zonder detailcontrole kan worden bereikt. Ook deze stelling volgt de rechtbank niet. Niet in te zien valt dat algemene vragen over individuele patiëntendossiers zouden kunnen bijdragen aan zekerheid over de feitelijke en terechte levering van de gedeclareerde ANW-zorg. Ook valt niet in te zien dat het benaderen van patiënten voor toestemming om hun patiëntendossier in te zien, een lichter middel is dan de uitgevoerde steekproef. [naam huisartsenpraktijk] heeft dit alles ook niet toegelicht.

[naam huisartsenpraktijk] heeft geen andere concrete feiten gesteld waaruit volgt dat de in art. 7.8 lid 1 Rzv vermelde voorwaarden om tot detailcontrole over te kunnen gaan, zijn geschonden.

De rechtbank volgt [naam huisartsenpraktijk] evenmin in haar stelling dat Zilveren Kruis haar bevoegdheid heeft misbruikt door de detailcontrole slechts in te zetten om een middel te vinden om [naam huisartsenpraktijk] aan te pakken. De rechtbank licht dat toe als volgt.

Van misbruik van bevoegdheid is onder meer sprake als een persoon een bevoegdheid gebruikt voor een ander doel dan waarvoor hem deze is verleend (art. 3:13 lid 2 BW). [naam huisartsenpraktijk] doet daar een beroep op en moet daarom concrete feiten stellen waaruit volgt dat Zilveren Kruis haar bevoegdheid om een detailcontrole uit te voeren heeft gebruikt met een ander doel dan waarvoor deze is verleend en die feiten bewijzen als Zilveren Kruis ze met goede argumenten tegenspreekt (hoofdregel art. 150 Rv).

Niet ter discussie staat dat het leveren van ANW-zorg aan passanten buiten een huisartsendienstenstructuur, voor een zorgverzekeraar extra kosten oplevert. De zorgverzekeraars vergoeden namelijk standaard een bedrag aan (de eigen) huisartsen die wel binnen een huisartsendienstenstructuur functioneren voor ANW-zorg aan eigen en andere ingeschreven patiënten binnen de huisartsendienstenstructuur. Die vergoeding wordt dus ook voldaan aan de eigen huisartsen van de passanten die gebruik maken van [naam huisartsenpraktijk] , voor zover die eigen huisartsen zijn aangesloten bij een huisartsendienstenstructuur, wat bijna altijd het geval is. [naam huisartsenpraktijk] ervaart het feit, dat als het ware dubbel betaald wordt door de zorgverzekeraars, als de reden voor het uitvoeren van detailcontrole. Maar in het licht van wat onder 5.5 t/m 5.19 is overwogen, is die conclusie objectief beschouwd niet gerechtvaardigd. Bijkomende concrete feiten waaruit die reden toch kan worden afgeleid, heeft [naam huisartsenpraktijk] niet gesteld. Dat een lokale politieke partij in september 2024 in de media heeft verklaard dat zij samen met zorgverzekeraars aan de slag gaat om huisartsenposten zoals [naam huisartsenpraktijk] aan te pakken is ook niet zo’n concreet feit. Op dat moment was de detailcontrole namelijk al uitgevoerd en bovendien volgt uit de gestelde verklaring niet zonder meer dat Zilveren Kruis tot de daarin bedoelde zorgverzekeraars behoort.

Dit alles leidt ertoe dat de rechtbank het verweer van [naam huisartsenpraktijk] , dat de detailcontrole onrechtmatig was, als ongegrond verwerpt. Er is dan ook geen reden om de bevindingen uit de detailcontrole buiten beschouwing te laten.

Onverschuldigde betaling, toetsingskader en bewijslastverdeling

Zilveren Kruis baseert haar vordering ten eerste op onverschuldigde betaling (art. 6:203 BW). Van onverschuldigde betaling is sprake indien een rechtsgrond voor een betaling ontbrak. Dit betekent dat Zilveren Kruis concrete feiten moet stellen waaruit volgt dat zij het gevorderde bedrag zonder rechtsgrond aan [naam huisartsenpraktijk] heeft betaald en dat zij die feiten moet bewijzen als [naam huisartsenpraktijk] ze met goede argumenten tegenspreekt (hoofdregel art. 150 Rv).

Zilveren Kruis heeft voldoende gesteld. Zij stelt namelijk dat zij een deel van de declaraties van [naam huisartsenpraktijk] voor ANW-zorg aan passanten in 2023 van in totaal

€ 233.599,22 zonder rechtsgrond heeft voldaan, omdat die declaraties niet voldoen aan de voorwaarden voor het declareren van het ANW-tarief. Dit betreft de voorwaarden dat:

de zorg is geleverd tijdens de ANW-uren;

er sprake is van medisch noodzakelijke spoedzorg.

Zilveren Kruis baseert dit op de steekproef die zij in het kader van de detailcontrole heeft uitgevoerd. Zij stelt dat daaruit volgt dat 15 van de 44 gecontroleerde declaraties niet voor vergoeding in aanmerking komen omdat er geen sprake is van medisch noodzakelijke spoedzorg en dat in 2 andere gevallen de zorg buiten ANW-uren is geleverd zodat slechts aanspraak bestaat op een lager tarief dan het ANW-tarief. Verder stelt Zilveren Kruis dat de uitgevoerde steekproef een betrouwbaar en representatief beeld biedt van het declaratiepatroon, zodat de uitkomst daarvan op de door haar gevolgde wijze kan worden doorberekend naar het totaal van de declaraties voor ANW-zorg aan passanten in 2023 (zie 3.13).

[naam huisartsenpraktijk] is het niet eens met het oordeel van de medisch adviseur van Zilveren Kruis over de gecontroleerde declaraties. Zij voert aan dat Zilveren Kruis ten onrechte uitgaat van volledigheid van de informatie in de aan haar verstrekte dossiers. Een zorgverzekeraar mag ook niet op de stoel van de huisarts gaan zitten, omdat dat de autonomie van de huisarts aantast die ook aan tuchtrechtelijke regels is gebonden, aldus [naam huisartsenpraktijk] .

Het argument van [naam huisartsenpraktijk] dat een zorgverzekeraar niet op de stoel van een huisarts mag gaan zitten, snijdt geen hout. Een materiële controle houdt namelijk ook in dat een zorgverzekeraar controleert of de geleverde zorg wel redelijkerwijs was aangewezen, gezien de gezondheidssituatie van de verzekerde (art. 1 lid 1 sub u Rzv). Vanzelfsprekend moet bij die controle rekening worden gehouden met de informatie die de huisarts op het moment van handelen had, zijn verplichting om de zorg van een goed hulpverlener in acht

te nemen en de daarbij voor hem geldende professionele standaarden. Dat staat er echter niet aan in de weg dat het handelen van een huisarts kan worden beoordeeld door een zorgverzekeraar. Het brengt wel mee dat de zorgverzekeraar daarvoor een medisch adviseur met de kennis en ervaring van een huisarts dient in te schakelen, maar dat heeft Zilveren Kruis gedaan.

Aan bewijslevering voor de door Zilveren Kruis gestelde feiten wordt pas toegekomen als [naam huisartsenpraktijk] deze feiten met goede argumenten tegenspreekt. Daarvoor is niet voldoende dat [naam huisartsenpraktijk] in zijn algemeenheid aanvoert dat de informatie die de medisch adviseur van Zilveren Kruis heeft beoordeeld niet volledig is omdat deze niet bij het telefoongesprek met de patiënt en het consult aanwezig was. Niet gesteld is namelijk dat Zilveren Kruis meer informatie kon en moest opvragen dan zij heeft gedaan. Verder geldt dat het Nederlandse zorgstelsel wordt gekenmerkt door een grote informatie-asymmetrie tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Dit gegeven brengt mee dat de zorgverzekeraar vertrouwen moet kunnen stellen in de juistheid van de door de zorgaanbieder ingediende declaraties. Tegelijk belemmert de informatie-asymmetrie de zorgverzekeraar in het leveren van bewijs van onregelmatige zorgdeclaraties. Tegen deze achtergrond en gelet op het maatschappelijk belang dat geen zorgkosten in strijd met artikel 35 lid 1 Wmg worden gedeclareerd, is een verlichting van de stelplicht en bewijslast van zorgverzekeraars in zoverre passend dat de zorgaanbieder dient te concretiseren welke relevante informatie voor de controle van zijn declaraties ontbreekt en de ontbrekende informatie, die zich in zijn domein bevindt, dient te verstrekken (vgl. ECLI:NL:GHAMS:2019:1463).

[naam huisartsenpraktijk] mag nog inhoudelijk reageren op de beoordelingen van de medisch adviseur van Zilveren Kruis

[naam huisartsenpraktijk] heeft de rechtbank verzocht haar de mogelijkheid te bieden om alsnog inhoudelijk te reageren op de beoordelingen van de medisch adviseur van Zilveren Kruis. Zij stelt dat zij dat niet eerder adequaat heeft kunnen doen omdat Zilveren Kruis pas voorafgaand aan de mondelinge behandeling de (geanonimiseerde) beoordeelde dossiers en een leesbare versie van het werkbestand met de beoordelingen van de medisch adviseur heeft overgelegd en [persoon A] in de weken voorafgaand aan de mondelinge behandeling met vakantie was.

Zilveren Kruis heeft bezwaar tegen de inwilliging van dat verzoek. Zij vindt dat [naam huisartsenpraktijk] al voldoende gelegenheid heeft gehad om inhoudelijk te reageren op de beoordelingen van de medisch adviseur van Zilveren Kruis en dat [naam huisartsenpraktijk] dat ook adequaat kon doen. De dossiers zijn namelijk van [naam huisartsenpraktijk] afkomstig en zijn in het kader van de controle met [naam huisartsenpraktijk] besproken. Verder is van belang dat [naam huisartsenpraktijk] in haar conclusie van antwoord ook inhoudelijk op enkele dossiers is ingegaan.

De rechtbank zal [naam huisartsenpraktijk] de gelegenheid bieden om bij akte (alsnog) inhoudelijk te reageren op de beoordelingen van de medisch adviseur die de in totaal 17 (gedeeltelijk) afgekeurde declaraties betreffen en eventuele ontbrekende informatie aan te vullen. Hierbij laat de rechtbank in het midden of [naam huisartsenpraktijk] eerder adequaat daarop heeft kunnen reageren. De procedure wordt namelijk niet onredelijk vertraagd als [naam huisartsenpraktijk] daarvoor nog gelegenheid wordt geboden. Zilveren Kruis moet nog stukken in het geding brengen die zij eerder in het geding had dienen te brengen (zie 5.36) en het zou tot een onnodig hoger beroep kunnen leiden indien partijen nu geen gelegenheid wordt geboden hun processuele tekortkomingen te herstellen.

Zilveren Kruis moet aantonen dat de steekproef voldoende representatief is voor de uitgevoerde doorberekening van het resultaat

Voor de toelaatbaarheid van het doorberekenen van resultaten van steekproeven is vereist dat de steekproeven en de doorberekening geschieden volgens een wetenschappelijk verantwoorde methodiek. Daarbij dient aandacht te worden besteed aan de volgende aspecten:

de steekproef dient zowel in absolute als in relatieve zin van voldoende omvang te zijn om een voldoende betrouwbaar beeld van het declaratiepatroon te geven;

de steekproef dient aselect te zijn en de gevolgde procedure bij het nemen van de steekproef dient inzichtelijk te worden gemaakt;

de steekproef dient ook in de tijd gezien representatief te zijn voor de periode waarover de doorberekening plaatsvindt;

het doorberekenen dient uitsluitend per soort gedeclareerde verrichting plaats te vinden naar het totale declaratiebedrag voor die specifieke verrichting over de periode, waarvoor de steekproef representatief kan worden geacht;

bij het doorberekenen van een steekproefresultaat zal een zekere onbetrouwbaarheidsmarge in acht dienen te worden genomen, waarvan de bandbreedte groter zal moeten zijn naarmate de steekproef relatief van geringer omvang was.

Zilveren Kruis stelt, maar heeft vooralsnog niet onderbouwd, dat de uitgevoerde steekproef een betrouwbaar en representatief beeld van het declaratiepatroon biedt en het resultaat daarvan op de toegepaste wijze kan worden doorberekend omdat deze berust op een wetenschappelijk verantwoorde methodiek. Zij biedt bewijs aan van deze stelling door middel van schriftelijke stukken. [naam huisartsenpraktijk] bestrijdt bij gebrek aan onderbouwing dat de uitgevoerde steekproef voldoende representatief is om het resultaat te kunnen doorberekenen en dat er een onbetrouwbaarheidmarge is ingebouwd (de onder 5.34 onder a en e vermelde aspecten).

De rechtbank draagt Zilveren Kruis op te bewijzen dat de steekproef en de uitgevoerde doorberekening zijn gebaseerd op een wetenschappelijk methodiek waarin recht wordt gedaan aan de onder 5.34 onder a en e vermelde aspecten. Gelet op de eerdere betwisting van [naam huisartsenpraktijk] en de beperkte omvang van de vordering die resteert als extrapolatie niet toelaatbaar is, mocht van Zilveren Kruis worden verwacht dat zij dit bewijs al eerder in het geding zou brengen. Aangezien [naam huisartsenpraktijk] de onder 5.33 vermelde gelegenheid krijgt, krijgt Zilveren Kruis de gelegenheid voormeld bewijs alsnog te leveren. Mogelijk is de bepaling van de netto vordering van Zilveren Kruis op 80% van de bruto vordering bedoeld als het in acht nemen van een onbetrouwbaarheidsmarge. Zilveren Kruis dient dit op te helderen.

Het vervolg van de procedure

De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen om [naam huisartsenpraktijk] in de gelegenheid te stellen zich bij akte uit te laten over het oordeel van de medisch adviseur van Zilveren Kruis over de 17 (deels) afgekeurde declaraties en eventuele aanvullende informatie in het geding te brengen.

Zilveren Kruis zal daarop bij akte kunnen reageren en daarbij tevens het onder 5.36 bedoelde bewijs dienen te leveren.

[naam huisartsenpraktijk] zal zich vervolgens bij akte daarover kunnen uitlaten.

De rechtbank overweegt om een deskundige te benoemen in het geval dat partijen van mening blijven verschillen over de beoordeling van (een deel van) de 17 (gedeeltelijk) afgekeurde declaraties. Zilveren Kruis heeft echter al een eigen deskundige ingeschakeld (haar medisch adviseur) van wie een rapport is overgelegd (het werkbestand met de beoordeling) en [naam huisartsenpraktijk] heeft ter zitting verklaard dat zij mogelijk een eigen deskundige inschakelt. Dat brengt mee dat de rechtbank in beginsel eerst de partijdeskundige(n) gelegenheid dient te geven zijn/hun rapport(en) mondeling of schriftelijk toe te lichten en aan te vullen, voordat zij tot benoeming van een deskundige over gaat. Hierop geldt slechts een uitzondering indien de rechtbank die toelichting(en)/ aanvulling(en) niet zinvol acht (art. 192 lid 5 Rv jo art. 186 lid 5 Rv). Gelet op dit alles verzoekt de rechtbank partijen om zich in de onder 5.37 en 5.38 bedoelde akten ook uit te laten over de vraag of toelichting(en)/aanvullingen van de partijdeskundige(n) zinvol zijn.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

6. De beslissing

De rechtbank

draagt Zilveren Kruis op te bewijzen dat de steekproef en de uitgevoerde doorberekening van het resultaat daarvan zijn gebaseerd op een wetenschappelijk methodiek waarin recht is gedaan aan de onder 5.34 onder a en e vermelde aspecten;

verwijst de zaak naar de rol van 10 juni 2026 voor een akte van [naam huisartsenpraktijk] als bedoeld onder 5.37, en:

vervolgens op een termijn van vier weken voor een akte van Zilveren Kruis als bedoeld onder 5.38 en 5.40, en

tot slot op een termijn van vier weken voor een akte van [naam huisartsenpraktijk] als bedoeld onder 5.39 en 5.40;

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. M. de Geus en in het openbaar uitgesproken op

13 mei 2026.

2515/638