Rechtbank Rotterdam
uitspraak van de meervoudige kamer van 24 juli 2017 in de zaak tussen
De Raad van bestuur van het CIZ, verweerder,
Team Bestuursrecht 1
zaaknummer: ROT 16/399
[eiser] , te [woonplaats] , eiser,
wettelijk vertegenwoordiger: [moeder]
gemachtigde: mr. J. Berkouwer,
en
gemachtigde: mr. L.M.R. Kater.
Procesverloop
Bij besluit van 23 juni 2015 (het primaire besluit) heeft verweerder eisers aanvraag om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen.
Bij besluit van 8 december 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 mei 2017. Eiser heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
Ter zitting heeft de rechtbank het onderzoek gesloten.
De rechtbank heeft bij beslissing van 8 juni 2017 het onderzoek heropend. Zij heeft daarbij bepaald dat verweerder drie weken de tijd krijgt om te reageren op de brief van eiser van 2 juni 2017. Bij brief van 19 juni 2017 heeft verweerder gereageerd.
Desgevraagd hebben partijen niet aangegeven dat zij opnieuw ter zitting gehoord willen worden en heeft de rechtbank het onderzoek gesloten.
Overwegingen
Eiser, geboren op [geboortedatum] , is bekend met een aangeboren cytomegalo-virus (CMV)-infectie met halfzijdige verlamming links, een ontwikkelingsachterstand, epilepsie, terugkerende luchtweginfecties en oogproblemen.
Eisers moeder en wettelijk vertegenwoordiger heeft op 4 mei 2015 een aanvraag ingediend voor een indicatie op grond van de Wlz, omdat eiser compleet afhankelijk is en meer zorg nodig heeft dan gebruikelijk voor een kind van zijn leeftijd. Ter beoordeling van de aanvraag heeft op 22 juni 2015 een gesprek plaatsgevonden met de wettelijk vertegenwoordiger.
Bij het primaire besluit heeft verweerder aan eiser een Wlz-indicatie geweigerd omdat, gelet op eisers leeftijd, niet te voorspellen is of de beperkingen blijvend zijn en in hoeverre eiser voor de rest van zijn leven is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De mogelijke aanspraak op de Wlz kan nog niet worden vastgesteld en behandeling binnen het domein van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is voorliggend, aldus verweerder.
2. Bij het bestreden besluit heeft verweerder het primaire besluit gehandhaafd. Daartoe heeft verweerder overwogen dat eiser in behandeling is binnen het revalidatiecentrum Rijndam, welke zorg wordt bekostigd vanuit de Zvw. Om in aanmerking te komen voor een indicatie op grond van de Wlz moet een verzekerde een blijvende behoefte hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Voor eiser is er geen medische noodzaak voor permanent toezicht. Eiser is drie jaar en woont bij zijn ouders en broertjes. Door zijn leeftijd is hij aangewezen op een beschermde woonomgeving en heeft hij toezicht in de nabijheid nodig. Deze zorg is gebruikelijke zorg van de ouders voor hun kind. De zorg die eiser nodig heeft is niet substantieel meer dan een kind van deze leeftijd zonder beperkingen nodig heeft. De verwachting is dat eiser progressie kan maken met behulp van de behandeling. Voor eiser kan niet medisch geobjectiveerd worden dat sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid omdat nog geen sprake is van een eindsituatie. De overige zorg die eiser nodig heeft behoort tot de gebruikelijke zorg van de ouder voor het kind.
3. Eiser stelt in beroep dat er 24 uur per dag intensieve zorg en continue supervisie nodig is en dat de situatie blijvend van aard is. De behandeling bij revalidatiecentrum Rijndam is inmiddels gestopt. Ter onderbouwing van eisers standpunt zijn brieven overgelegd van kinderneuroloog dr. C.E. Catsman-Berrevoets, van kinder‑fysiotherapeut K. Snijders, van kinderlongarts dr. S.W.J. Terheggen-Lagro en van de afdeling Kinderoogheelkunde van het Sophia Kinderziekenhuis.
Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz luidt - voor zover hier van belang - als volgt:
“1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
3. (…)
4. (…)
5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid.”
Op grond van artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) wordt in dit besluit en de daarop berustende bepalingen verstaan onder gebruikelijke zorg: normale, dagelijkse zorg die ouders geacht worden te bieden aan inwonende kinderen.
In bijlage 3 van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2015 (Beleidsregels) is een nadere invulling gegeven aan wat gebruikelijke zorg is in de zin van de Wlz.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 4 mei 2015 (datum aanvraag) tot 8 december 2015. Aan de orde is de vraag of verweerder terecht heeft geweigerd eiser in die periode in aanmerking te brengen voor Wlz‑zorg. De rechtbank beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt daartoe het volgende.
Het bestreden besluit is gebaseerd op de verslaglegging van de medisch adviseurs I. Dammar en D. Lambers. Volgens de medisch adviseurs is er sprake van de grondslagen somatische aandoening en lichamelijke handicap en kan gelet op eisers leeftijd nog niet worden vastgesteld of sprake is van een verstandelijke beperking. Op basis van de verkregen medische informatie is geconcludeerd dat eiser is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid en dat dit onder de gebruikelijke zorg voor een driejarig kind valt. Bij een driejarig kind is nog (enige) ontwikkeling en groei mogelijk zowel op lichamelijk als op geestelijk vlak. Er bestaat volgens de medisch adviseurs nog geen (volledig) uitbehandelde medische situatie. De rechtbank ziet in de stukken geen aanknopingspunten voor het oordeel dat het onderzoek onzorgvuldig is geweest.
Tussen partijen is niet in geschil dat eiser is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid, zodat hij op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz in beginsel in aanmerking komt voor Wlz-zorg. Verweerder heeft zich echter op het standpunt gesteld dat de 24 uur per dag zorg in de nabijheid in het geval van eiser, als destijds driejarige, dient te worden aangemerkt als gebruikelijke zorg en eiser om die reden niet in aanmerking komt voor Wlz-zorg. Daarbij heeft verweerder zich op de Beleidsregels gebaseerd.
In ‘Bijlage 3. Gebruikelijke Zorg’ bij de Beleidsregels is vermeld dat 24 uur per dag zorg in de nabijheid gebruikelijke zorg is, afhankelijk van de leeftijd van het kind. Daarbij is in de bij die bijlage behorende ‘Richtlijn gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen met een normale ontwikkeling, per leeftijd’ voor de categorie van kinderen van 3 tot 5 jaar aangegeven dat zij:
overdag zorg in de nabijheid nodig hebben omdat zij niet in staat zijn om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel, zoals bedoeld in de Wlz artikel 3.2.1, lid 2 sub c, voor henzelf te voorkomen;
overdag voortdurend begeleiding en overname van zelfzorg nodig hebben,
’s nachts soms nog begeleiding en overname van zelfzorg nodig hebben;
een woonomgeving nodig hebben waarin hun fysieke en sociale veiligheid is gewaarborgd, een passend pedagogisch klimaat wordt geboden en hen zorg in de zin van verzorging, begeleiding en stimulans wordt geboden nodig bij de ontwikkeling naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid.
Verder is aangegeven dat deze zorg voor kinderen van 3 tot 5 jaar geen gebruikelijke zorg is als vastgesteld is dat het gaat om een kind met ernstige meervoudig complexe handicaps waaronder een verstandelijke handicap en een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief.
De rechtbank is van oordeel dat dit beleid in beginsel redelijk is. Gelet op dat beleid dient de zorg waarop eiser is aangewezen, in de periode in geding als gebruikelijke zorg te worden aangemerkt. Voor zover eiser met zijn beroep beoogt te stellen dat bij hem sprake is van ernstige meervoudig complexe handicaps en een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief, stelt verweerder zich op het standpunt dat nog niet kan worden beoordeeld of de zorgbehoefte van eiser blijvend is. Daartoe verwijst verweerder onder meer naar de doelstellingen die voor eiser zijn geformuleerd voor zijn behandeling bij revalidatiecentrum Rijndam en die zijn neergelegd in de rapportage “Multidisciplinair Kinderrap’ van 13 mei 2015. Gelet op de gestelde doelen werd eiser op dat moment nog leerbaar geacht, was eiser dus nog niet uitbehandeld en kon nog niet de conclusie worden getrokken dat er een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief was. Uit de door eiser overgelegde medische informatie kan niet worden geconcludeerd dat er ten tijde hier in geding sprake was van een eindsituatie en een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief. Zo stelt de kinderneuroloog in haar brief van 23 februari 2015 dat de vraag in hoeverre eiser zich nog gaat ontwikkelen met betrekking tot de epilepsie en de globale ontwikkelings-achterstand nog niet precies kan worden beantwoord. Uit haar brief van 7 januari 2016 volgt dat de zorg voor eiser zeer intensief is en dat hij continue supervisie nodig heeft. Dat kan niet gelijk worden gesteld met permanent toezicht als bedoeld in de Wlz. Uit het onderzoeksverslag sociale‑redzaamheid van Lievegoed van 25 november 2016 valt af te leiden dat eiser ten tijde van dat onderzoek en dus na de in geding zijnde periode nog leerbaar is in zijn sociale redzaamheid. De kinderneuroloog heeft pas in haar brief van 8 mei 2017, ruim na de periode in geding, gesteld dat eisers problemen chronisch zijn en dat er geen verbetering of genezing of verandering van zijn toestand te verwachten is.
Gelet op voorgaande is de rechtbank van oordeel dat er in de periode van 4 mei 2015 tot het bestreden besluit geen sprake was van een zorgbehoefte die qua tijd en intensiteit substantieel meer is ten opzichte van de zorg van ouders aan een kind zonder beperkingen van dezelfde leeftijd. Verweerder heeft zich terecht op het standpunt gesteld dat eiser in de periode van 4 mei 2015 tot 8 december 2015 niet redelijkerwijs was aangewezen op Wlz-zorg, omdat sprake was van gebruikelijke zorg.
Het beroep van eiser is dus ongegrond.
6. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.P. Hameete, voorzitter, en mr. D. Brugman en mr. M.C. Snel-van den Hout, leden, in aanwezigheid van J. van Mazijk, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 24 juli 2017.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.